Komplettes Ansprechen auf Pembrolizumab bei einem älteren Patienten mit plattenepithelialem Lungenkarzinom

Der Patient war ein 84-jähriger Mann mit einem ECOG-Performance-Status von 1. Er berichtete, 20 Jahre lang täglich zwei Packungen Zigaretten geraucht zu haben; der Zeitpunkt der Raucherentwöhnung wurde nicht angegeben. Der Bericht enthält keine detaillierten Angaben zu Begleiterkrankungen, Medikamenten, Familienanamnese oder geriatrischer Beurteilung. [1]

Mehrere Wochen bestehender blutiger Auswurf veranlassten den Patienten, einen Hausarzt aufzusuchen. Eine Röntgenaufnahme des Thorax zeigte eine auffällige Verschattung im linken mittleren Lungenfeld, woraufhin die Überweisung in ein Krankenhaus erfolgte. Nachfolgende bildgebende Untersuchungen lokalisierten den Primärtumor im linken Oberlappen. Die Bronchoskopie zeigte eine Verlegung des linken Oberlappenbronchus. [1]

Röntgenaufnahmen des Thorax und eine kontrastmittelverstärkte CT zeigten einen Tumor im linken Oberlappen mit Invasion der Pulmonalarterie. Die Autoren berichteten über keine Fernmetastasen und ordneten den Befund als klinisches Stadium cT4N2M0, Stadium IIIB, ein. Die Publikation beschreibt nicht alle Bestandteile des Staging-Prozesses und nennt keine Ausgangsmaße des Tumors. [1]

Die transbronchiale Biopsie zeigte Verbände atypischer polygonaler/spindelförmiger Zellen mit interzellulären Brücken. Eine diffuse p40-Positivität und eine negative TTF-1-Färbung stützten die Diagnose eines Plattenepithelkarzinoms. Die PD-L1-Färbung betraf mindestens 80 % der Tumorzellen: Im Abstract und in Abbildung 2 wird ≥80 % angegeben, während die Falldarstellung mehr als 80 % beschreibt. Der Klon des PD-L1-Assays und die Ergebnisse einer genomischen Treiberdiagnostik werden nicht angegeben. [1]

Das Ausgangsserum-Zytokeratin-19-Fragment war mit 5,7 ng/mL erhöht, und das Verhältnis von Neutrophilen zu Lymphozyten betrug 2,35. Explorative Gewebefärbungen zeigten zahlreiche CD163-positive tumorassoziierte Makrophagen, CD15/MPO-positive tumorassoziierte Neutrophile sowie Zellen, die von den Autoren als CD3/CD25-positive regulatorische T-Zellen charakterisiert wurden. CD4-, CD8- und CD56-positive Zellen waren spärlich vorhanden. Diese beschreibenden Befunde waren in diesem Fall keine validierten prädiktiven Tests. [1]

Die Autoren hielten eine Strahlentherapie für riskant, da die Invasion der Pulmonalarterie Anlass zur Sorge hinsichtlich einer Gefäßperforation und eines plötzlichen Todes gab; der Patient entschied sich gegen diese Behandlung. Daher wurde Pembrolizumab als Monotherapie und Erstlinientherapie begonnen, mit Verabreichungen im Abstand von drei Wochen und vor dem Hintergrund einer hohen tumoralen PD-L1-Expression. Dosis, Infusionsdetails, Beginn der Behandlung und die genaue Gesamtzahl der Verabreichungen werden nicht angegeben. Eine vorausgegangene systemische antineoplastische Therapie wird nicht beschrieben. [1]

Pembrolizumab wurde trotz des bereits früher erreichten kompletten Ansprechens zwei Jahre lang fortgeführt und anschließend auf Wunsch des Patienten abgesetzt. Das Absetzen wurde weder einem Krankheitsprogress noch einer Toxizität zugeschrieben. Die Autoren berichteten über keine Nebenwirkungen während der Behandlung, legten jedoch weder eine formale Tabelle zur Einstufung unerwünschter Ereignisse noch detaillierte Ergebnisse der Toxizitätsüberwachung vor. [1]

Die Autoren beschrieben am Ende des fünften Pembrolizumab-Zyklus ein komplettes Ansprechen, das durch CT- und bronchoskopische Befunde veranschaulicht wurde. Die Tumormarker normalisierten sich und blieben im berichteten Verlauf normal. Es handelte sich um ein berichtetes klinisches/bildgebendes Ansprechen; der Artikel dokumentiert weder ein chirurgisch-pathologisches komplettes Ansprechen noch eine formale RECIST-Bewertung. [1]

Nach zwei Jahren Pembrolizumab blieb der Patient etwa eineinhalb Jahre nach Beendigung der Therapie ohne berichtetes Tumorrezidiv. Eine zusätzliche antineoplastische Behandlung während dieses Zeitraums wurde nicht beschrieben. Die Publikation nennt weder einen Überwachungsplan noch Ergebnisse späterer Biopsien oder Befunde nach diesem Beobachtungszeitraum. Ein komplettes Ansprechen und das berichtete rezidivfreie Intervall dürfen nicht mit einer Heilung gleichgesetzt werden. [1]

Dieser Fall dokumentiert, dass ein Patient in seinen Achtzigern mit PD-L1-hohem Plattenepithelkarzinom der Lunge ein tiefes Ansprechen auf Pembrolizumab zeigte, das nach Beendigung der Behandlung anhielt. Die lehrreiche Bedeutung liegt in der Kombination aus hohem Alter, lokal fortgeschrittener Erkrankung, einer durch die Gefäßinvasion eingeschränkten Therapieauswahl und einem dokumentierten behandlungsfreien Intervall. Der Fall quantifiziert weder die Wahrscheinlichkeit eines vergleichbaren Nutzens bei anderen Patienten noch etabliert er eine bevorzugte Behandlung für alle Patienten mit einer Erkrankung im Stadium IIIB. [1]

Die hohe PD-L1-Expression des Tumors war der Biomarker, den das behandelnde Team zur Unterstützung der Auswahl von Pembrolizumab heranzog. Die Autoren vermuteten, dass eine PD-1-Blockade trotz der geringen Anzahl CD4-, CD8- und CD56-positiver Zellen einer immunsuppressiven Tumorumgebung entgegenwirken könnte. Diese Erklärung bleibt eine Hypothese: Die beschreibende Färbung weist den ursächlichen Mechanismus des Ansprechens dieses Patienten nicht nach. [1]

Die Entscheidung, die Behandlung nach zwei Jahren zu beenden, liefert eine Beobachtung zum Verlauf dieses Patienten, jedoch keinen Vergleich zwischen dem Absetzen und der Fortführung der Behandlung. Das Anhalten des Ansprechens über etwa 18 Monate ohne Therapie kann weder den sichersten Zeitpunkt für ein Absetzen noch ein Überwachungsregime oder die Wirksamkeit einer erneuten Behandlung festlegen; in diesem Fall wurde weder ein Rezidiv noch eine Wiederaufnahme der Behandlung berichtet. [1]

Wichtige Erkenntnisse:
- Als Diagnose wurde ein Plattenepithelkarzinom der Lunge im Stadium IIIB (cT4N2M0) mit einer tumoralen PD-L1-Expression von mindestens 80 % berichtet.
- Nach fünf Zyklen einer Pembrolizumab-Erstlinientherapie wurde durch CT und Bronchoskopie ein vollständiges Verschwinden des Tumors dokumentiert.
- Auf zwei Jahre Behandlung folgten etwa 18 Monate behandlungsfreier Beobachtung ohne berichtetes Rezidiv.
- Ein komplettes Ansprechen bei einem Patienten beweist keine Heilung, sagt das Ansprechen eines anderen Patienten nicht voraus und definiert keine optimale Behandlungsdauer.

Es handelt sich um einen einzelnen publizierten Fall ohne Vergleichsgruppe; daher können weder Ansprechraten, vergleichende Wirksamkeit noch die allgemeine Sicherheit bei älteren Patienten festgestellt werden. Detaillierte Angaben zu Begleiterkrankungen und Gebrechlichkeit, Ergebnisse genomischer Untersuchungen, die Pembrolizumab-Dosis, genaue Kalenderdaten, Ausgangsmessungen des Tumors, formale Ansprechkriterien und die Häufigkeit der Überwachung werden nicht angegeben. Die Aussage, dass keine Nebenwirkungen auftraten, enthält keine detaillierte Einstufung und belegt nicht das Fehlen jeglicher Toxizität. Die mechanistische Interpretation ist explorativ. Die Beobachtung nach Absetzen der Behandlung war auf etwa 18 Monate begrenzt; ein späterer Verlauf ist nicht belegt. Der Bericht erklärt nicht ausdrücklich, dass der Patient in die Publikation eingewilligt hat. [1]

Als einzige beschriebenen Präferenzen wird angegeben, dass der Patient keine Strahlentherapie durchführen lassen wollte und nach zwei Jahren um das Absetzen von Pembrolizumab bat. Der Artikel enthält kein direktes Patientenzitat, keine formale Beurteilung der Lebensqualität und keine Erklärung für den Wunsch nach dem Absetzen. [1]