Gebärmutterhalskrebs stoppen, bevor das Virus Fuß fasst

Gebärmutterhalskrebs war einst eine Erkrankung ohne eine eindeutig erkennbare einzelne Ursache. Das änderte sich, als Forschende einen nahezu universellen Auslöser identifizierten: das humane Papillomavirus oder HPV – ein Virus, das durch Hautkontakt und sexuelle Kontakte übertragen wird. Das Verständnis dieses Zusammenhangs veränderte die Vorstellungen von Ärztinnen und Ärzten über Prävention grundlegend. Es machte auch etwas Bemerkenswertes möglich: einen Impfstoff, der Krebs verhindern kann, bevor die zugrunde liegende Infektion überhaupt Fuß fasst.

Ein Virus hinter nahezu jedem Fall von Gebärmutterhalskrebs

Große Studien, in denen Gewebeproben von Gebärmutterhalskrebs aus aller Welt untersucht wurden, wiesen in praktisch jeder getesteten Probe HPV-DNA nach. Das ist ein außergewöhnlicher Befund; nur wenige Krebsarten lassen sich derart eindeutig auf einen einzelnen, identifizierbaren Auslöser zurückführen. Anschließend bestimmten Forschende, welche HPV-Typen das höchste Risiko tragen, und identifizierten einige wenige Stämme, darunter die Typen 16 und 18, als wichtigste Auslöser von Gebärmutterhalskrebs weltweit. Diese Arbeiten führten zu einem neuen Verständnis von Gebärmutterhalskrebs: Im Kern ist er eine langfristige Folge einer anhaltenden Virusinfektion.

Wie eine Infektion sich unbemerkt zu Krebs entwickeln kann

HPV richtet seinen Schaden über zwei kleine virale Proteine an, die E6 und E7 heißen. Gesunde Zellen verfügen über eigene Schutzmechanismen, die verhindern sollen, dass geschädigte oder abnormale Zellen sich weiter vermehren. Im Mittelpunkt stehen dabei zwei Proteine: p53 und das Retinoblastom-Protein oder Rb. Man kann sie sich als Bremsen und als Not-Aus-Schalter einer Zelle vorstellen. E6 trägt zum Abbau von p53 bei, während E7 Rb deaktiviert – dadurch fallen beide Schutzmechanismen gleichzeitig weg. Ohne ihre Bremsen kann sich eine infizierte Zelle weiter teilen, obwohl sie eigentlich aufhören sollte. Über Jahre sammelt sie Schäden an, bis einige ihrer Nachkommen vollständig krebsartig werden. Dieser Prozess verläuft langsam und entwickelt sich über Jahre, nicht über Wochen.

Warum die meisten Infektionen abklingen, statt fortzubestehen

Obwohl HPV sehr häufig ist, verursachen die meisten Infektionen keine bleibenden Schäden. Langzeitstudien, in denen junge Frauen beobachtet wurden, zeigten, dass die meisten HPV-Infektionen innerhalb von ein bis zwei Jahren von selbst abklingen, weil das Immunsystem das Virus schließlich erkennt und beseitigt. Ein relevantes Krebsrisiko entsteht erst dann, wenn eine Infektion mit einem Hochrisiko-Typ nicht abklingt, sondern über Jahre bestehen bleibt. Entscheidend ist das Fortbestehen der Infektion, nicht der bloße Kontakt mit dem Virus. Dieser Unterschied erklärt, warum eine HPV-Diagnose häufig und für sich genommen nur selten beunruhigend ist, während eine anhaltende Hochrisiko-Infektion weiter überwacht werden sollte.

Ein Impfstoff, der das Virus nachahmt, ohne eine Infektion auszulösen

HPV-Impfstoffe beruhen auf einer einfachen Idee. Sie werden aus virusähnlichen Partikeln (virus-like particles, VLPs) hergestellt: leeren Proteinhüllen, die so zusammengesetzt sind, dass sie der äußeren Hülle von HPV ähneln, aber kein genetisches Material enthalten. Das Immunsystem reagiert auf diese Partikel, als handele es sich um eine echte Infektion, und bildet Antikörper, die das Virus erkennen und neutralisieren können. Da jedoch nichts vorhanden ist, womit eine Infektion ausgelöst werden könnte, kommt es zu keiner Erkrankung. Wird eine geimpfte Person später HPV ausgesetzt, fangen diese Antikörper das Virus ab, bevor es eine Infektion etablieren kann. Deshalb wirkt der Impfstoff ausschließlich vorbeugend: Er kann eine bereits bestehende Infektion nicht beseitigen und hat keinen Einfluss auf Zellen, die bereits zu Krebsvorstufen geworden sind.

Was die klinischen Studien gezeigt haben

Randomisierte kontrollierte Studien prüften diesen Mechanismus direkt. Junge Frauen erhielten entweder einen HPV-Impfstoff oder ein Vergleichspräparat; anschließend beobachteten die Forschenden ihre Gesundheit am Gebärmutterhals über mehrere Jahre. Bei den geimpften Teilnehmerinnen traten deutlich weniger hochgradige Krebsvorstufen auf, die als CIN2 oder CIN3 eingestuft wurden und durch die HPV-Typen verursacht waren, gegen die der Impfstoff gerichtet ist. Diese Veränderungen sind relevant, weil sich ein Teil von ihnen unbehandelt über Jahre oder Jahrzehnte zu invasivem Krebs weiterentwickelt. Ihre Entstehung zu verhindern, war der deutlichste Beleg aus klinischen Studien dafür, dass eine Impfung die Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs lange vor seinem Beginn unterbrechen kann.

Bleibt der Schutz bestehen?

Ein Impfstoff, dessen Wirkung innerhalb weniger Jahre nachlassen würde, hätte nur begrenzten Wert gegen eine Krebsart, deren Entwicklung Jahrzehnte dauern kann. Glücklicherweise fanden Nachbeobachtungsstudien, in denen geimpfte Frauen zwölf Jahre lang in mehreren nordischen Ländern verfolgt wurden, einen anhaltenden Schutz vor Infektionen und Krebsvorstufen. Es gab keine Anzeichen dafür, dass die Wirksamkeit im Laufe der Zeit nachließ.

Von der Krebsvorstufe zum Krebs: Bestätigung auf Bevölkerungsebene

Studien messen teilweise Krebsvorstufen, weil es viel zu lange dauern würde, darauf zu warten, dass sich genügend tatsächliche Krebsfälle ansammeln; Gebärmutterhalskrebs entwickelt sich typischerweise zehn bis zwanzig Jahre, nachdem sich eine anhaltende Infektion etabliert hat. Zwei große nationale Studien haben diese Lücke inzwischen geschlossen. Eine landesweite Registeranalyse in Schweden, die Impfdaten mit Krebserkrankungen verknüpfte, ergab, dass die Impfung mit einem deutlich geringeren Risiko für invasiven Gebärmutterhalskrebs verbunden war. Am meisten profitierten diejenigen, die in jüngerem Alter, also vor der Pubertät, geimpft worden waren. Eine separate Studie zum nationalen Impfprogramm Englands stellte auf Bevölkerungsebene messbare Rückgänge sowohl bei hochgradigen Veränderungen am Gebärmutterhals als auch bei invasivem Gebärmutterhalskrebs fest – mehrere Jahre nach Beginn des Programms. Zusammengenommen bestätigen diese Ergebnisse, was die früheren Studien vorhergesagt hatten.

Schutz, der über die Geimpften hinausreicht

Impfprogramme schützen nicht nur die Menschen, die die Impfung erhalten. Eine Metaanalyse, die Daten aus Ländern mit etablierten HPV-Impfprogrammen zusammenfasste, stellte auch bei ungeimpften Menschen weniger HPV-Infektionen und damit verbundene Erkrankungen fest – ein Muster, das als Herdenschutz bezeichnet wird. Wenn ein ausreichender Anteil der Bevölkerung immun ist, hat das Virus schlicht weniger Möglichkeiten, sich auszubreiten. Dadurch werden indirekt auch Menschen geschützt, die selbst nie geimpft wurden.

Warum der Zeitpunkt wichtig ist

Der stärkste Schutz zeigt sich bei Menschen, die geimpft wurden, bevor sie jemals HPV ausgesetzt waren – typischerweise vor Beginn der sexuellen Aktivität. Dieser Zeitpunkt ergibt sich unmittelbar aus der Wirkweise des Impfstoffs. Da er eine neue Infektion verhindert, statt eine bestehende zu behandeln, müssen seine Antikörper bereits vorhanden sein, bevor das Virus eintrifft. Sobald jemand mit einem bestimmten Hochrisiko-Typ infiziert wurde, bietet die Impfung keinen Schutz mehr gegen genau diesen Stamm; gegen andere Typen, mit denen die Person noch nicht in Kontakt war, kann sie jedoch weiterhin schützen. Das ist die wissenschaftliche Grundlage für die Empfehlung, vor dem ersten Geschlechtsverkehr zu impfen, wenn das Immunsystem noch ungehindert Abwehrmechanismen aufbauen kann.

Warum Vorsorgeuntersuchungen weiterhin wichtig sind

Nichts davon macht Vorsorgeuntersuchungen überflüssig. Die derzeitigen Impfstoffe richten sich gegen die HPV-Typen, die für die meisten, aber nicht alle Fälle von Gebärmutterhalskrebs verantwortlich sind. Daher bleibt auch nach der Impfung ein gewisses Risiko bestehen. Die lange Zeitspanne zwischen Infektion und Krebs bedeutet außerdem, dass Rückgänge bei den tatsächlichen Krebsfällen auf Bevölkerungsebene erst nach vielen Jahren sichtbar werden. Menschen, die sich vor Beginn eines Impfprogramms infiziert haben, tragen dieses frühere Risiko weiterhin. Aus diesen Gründen bleiben regelmäßige Untersuchungen zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs – durch Pap-Tests oder HPV-Tests – eine wichtige Ergänzung der Impfung und kein Ersatz dafür. Die Impfung zur Vorbeugung und die Früherkennung durch Screening setzen bei derselben Erkrankung an zwei unterschiedlichen Punkten ihrer langen natürlichen Entwicklung an.