为什么卵巢癌常常在晚期才被发现
症状确实存在，但并不典型。筛查检测的效果还不够理想。而且，这种癌症甚至可能并非起源于医生长期以来所认为的部位。
要点
- •腹胀、盆腔疼痛、过早饱腹和尿急等卵巢癌症状确实存在，但与常见的良性疾病高度重叠，因此容易延误识别。
- •当这些症状是新出现的、频繁发生且持续存在，而不是偶尔或轻微出现时，才更值得怀疑。
- •针对CA-125血液检测和经阴道超声的大型随机试验显示，在平均风险女性中，这些检测并未降低卵巢癌死亡率。
- •追踪CA-125长期变化趋势的改进方法，即“卵巢癌风险算法”（Risk of Ovarian Cancer Algorithm），发现了更多更早期的癌症，但仍未显示出明确的死亡率获益。
- •目前不存在任何经过验证、能够降低平均风险女性卵巢癌死亡率的筛查检测，这也是不推荐开展普通人群筛查的原因。
- •相当一部分高级别浆液性癌——最具侵袭性的卵巢癌亚型——似乎起源于输卵管伞端，而不是卵巢本身。
- •上皮性卵巢癌在生物学上可分为不同群组：生长较慢的I型肿瘤，以及侵袭性强、快速扩散并遵循不同分子路径的II型肿瘤。
- •遗传性BRCA1或BRCA2突变会显著提高一生患卵巢癌的风险，因此应考虑个体化监测或降低风险的策略，而不是改变针对全人群的筛查建议。
卵巢癌长期存在一种误解：在癌症已经广泛扩散之前，它完全不会发出任何信号。这并不完全准确。真正的原因，与其说是它悄无声息，不如说是它的信号很容易融入日常生活，而且到目前为止，医生尝试过的检测工具很少真正改变这一状况。
容易被忽视的症状
大多数后来被诊断为卵巢癌的女性，在此前其实已经出现过症状。腹胀、盆腔或腹部疼痛、进食后很快产生饱腹感，以及尿急，都是常见的报告症状。问题不在于这些症状不存在，而在于它们太过普通。
这些不适中的每一种，也经常出现在肠易激综合征、消化不良、尿路感染患者身上，或者仅仅是因为经历了压力很大的一周。研究人员构建了一种被称为“症状指数”的工具，发现只有当这些不适以组合形式出现时，才会变得可疑：它们是新出现的、频繁发生的，并且持续存在，而不是偶尔发生。某个下午出现腹胀，几乎说明不了什么。连续数周大多数日子都出现腹胀，同时伴有盆腔疼痛和过早饱腹，则完全是另一种信号。但这种区别很微妙，患者和临床医生都很容易把这种症状模式归因于更常见、也远没有那么严重的问题。这种重叠，而不是完全没有症状，才是真正的诊断难题。
为什么筛查检测尚未奏效
如果症状很容易被忽视，那么显而易见的解决办法就是使用筛查检测，例如用于乳腺癌筛查的乳房X线摄影来筛查卵巢癌。几十年来，人们曾多次开展大规模尝试。
经过测试的两种主要工具，一种是检测CA-125蛋白的血液检查；在部分卵巢癌患者中，这种蛋白水平会升高。另一种是经阴道超声，这是一种直接观察卵巢的影像学检查。大型随机试验将接受这些筛查的女性与接受常规医疗的女性进行了比较。在其中一项规模最大的此类试验中，经过十多年随访，结果显示，接受筛查组的卵巢癌死亡率并没有有意义的下降。
研究人员还尝试了一种更精细的方法：他们不再只看一次CA-125检测结果，而是追踪女性CA-125水平随时间的变化，使用一种被称为“卵巢癌风险算法”（Risk of Ovarian Cancer Algorithm）的方法。其设想是，持续升高的趋势可能比任何一次单独检测更早提示癌症。这种纵向追踪方法确实比单纯检测发现了更多的早期癌症。但当同一项试验在之后数年继续随访参与者时，这种更早的发现仍未转化为总体死亡人数的减少。研究结果确实是复杂的，而不是在各方面都呈阴性；这也是该领域仍在持续研究、而非已经盖棺定论的部分原因。不过，到目前为止，在平均风险女性中进行的任何CA-125或超声筛查形式，都尚未被证明能够真正挽救生命，这正是医学指南不推荐对普通人群开展卵巢癌筛查的原因。
重新思考这种癌症从哪里开始
早期发现之所以如此困难，部分原因可能在于一个更基本的误解：这种癌症究竟从哪里开始。
几十年来，人们一直认为卵巢癌起源于卵巢本身的表面细胞。但详细的组织学研究，尤其是在因遗传风险而预防性切除卵巢和输卵管的女性中开展的研究，不断在其他部位发现最早期的癌变：在靠近卵巢的输卵管末端，那一段呈流苏状、手指样的结构，被称为输卵管伞端（fimbria）。病理学家归类为高级别浆液性癌的病例中，有相当一部分似乎实际上起源于这里，而不是卵巢本身。高级别浆液性癌是卵巢癌中最常见、侵袭性最强的类型。
这不仅是学术问题，也具有实际意义。一种旨在密切观察卵巢的筛查方法，仍可能漏掉正在输卵管中悄悄发展的癌症；等到发现时，癌症可能已经扩散并播散到卵巢以及腹腔内壁。与病理学家Robert Kurman和Ie-Ming Shih相关的研究，帮助将这一认识正式发展为通常所称的卵巢癌二元模型。在这一模型中，所谓的I型肿瘤通常生长缓慢、侵袭性较低，并且往往在仍局限于卵巢时就被发现。II型肿瘤则以高级别浆液性癌为主，生长和扩散迅速，遵循不同且更具侵袭性的分子路径，并且常常可以追溯到输卵管的这一起源部位。由于II型肿瘤在出现症状时往往已经抢先发展了一段时间，因此在癌症已经广泛扩散后才被发现的病例中，II型肿瘤所占比例远高于其总体比例，其中包括扩散到腹腔内壁的情况，这种模式被称为腹膜播散。
当基因让风险进一步升高
并非所有人面临的风险都相同，而这种差异会改变合理的检测策略。BRCA1和BRCA2这两个基因中的遗传性突变，通常有助于细胞修复受损DNA。当其中一个基因从出生起就存在缺陷时，女性一生患卵巢癌的风险会显著高于普通人群，同时乳腺癌风险也已被充分证实会升高。
这正是遗传风险与人群筛查被视为两个不同问题的原因，而不是同一个问题的同一种解决方案。对于已知携带其中一种突变的女性，与临床医生讨论更密切的监测或预防性手术，可能是合理的选择。对于平均风险女性，同样强度的监测尚未被证明能够带来帮助，而且还会带来自身的代价：不必要的操作，以及由假阳性警报引发的焦虑。遗传风险并不会让早期发现变得容易，但确实让“应该多密切地监测”这一决定更容易作出。
目前的整体认识
综合这些线索，就能解释一个否则看起来令人困惑的现象：症状确实存在，却仍无法促成早期诊断；针对筛查开展了严肃的研究，却仍未产生能够挽救生命的工具；而这种癌症可能经常起源于最终被发现部位以外的地方。这一切并不意味着应该忽视症状，也不意味着遗传风险信息毫无用处。它意味着，从最初的警示信号到确诊之间的过程，确实比那些具有更明确早期信号或已有经过验证的筛查检测的癌症更难缩短。
癌症在最终被发现时处于什么分期，仍然会影响接下来发生的情况；这也是研究人员不断重新关注输卵管起源发现的部分原因。如果相当一部分高级别浆液性癌确实起源于输卵管，那么未来的检测策略可能需要直接观察输卵管，而不是继续改进围绕卵巢建立的工具。这项工作仍在进行中；无论是基于症状、血液还是遗传因素的检测，最终是否会改变这种癌症被发现时的早晚，仍然是一个悬而未决的问题。
常见问题
参考文献
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团队审阅: 本文由以下人员审阅 Canceria Research Team
