ما مرحلة سرطان الثدي التي تتطلب الجراحة؟

عندما يُشخَّص شخص ما بسرطان الثدي، يكون أحد الأسئلة الأولى عادةً متعلقًا بالمرحلة. فالمرحلة لا تصف مدى خطورة الحالة فحسب، بل تحدد فعليًا العلاجات المناسبة، بما في ذلك ما إذا كانت الجراحة ستُجرى ومتى وكيف.

كيف تحدد المرحلة خطة العلاج

يُحدِّد الأطباء مرحلة سرطان الثدي باستخدام نظام ينظر إلى ثلاثة أمور: حجم الورم، وما إذا كانت العقد اللمفاوية القريبة مصابة، وما إذا كان السرطان قد انتشر إلى أجزاء بعيدة من الجسم. وتُجمع هذه العوامل في مرحلة إجمالية مرقمة من 0 إلى IV. وتشير المرحلة 0 إلى شكل مبكر جدًا وغير غازٍ يُسمى سرطان الأقنية الموضعي (ductal carcinoma in situ)، حيث توجد الخلايا غير الطبيعية داخل قنوات الحليب ولم تخترق الأنسجة المحيطة. أما المرحلة IV فتعني أن السرطان انتقل إلى أعضاء بعيدة، مثل العظام أو الكبد أو الرئة أو الدماغ.

وتكتسب هذه الأرقام أهميتها لأن سرطان الثدي يتصرف بشكل مختلف جدًا بحسب ما إذا كان لا يزال محصورًا في الثدي أو قد انتشر بالفعل إلى أماكن أخرى. فالورم الذي لم يغادر الثدي يُعد، بمعنى ما، مشكلة موضعية يمكن للعلاج الموضعي التعامل معها مباشرة. أما الورم الذي انتشر عبر مجرى الدم فهو مشكلة من نوع مختلف، لا تستطيع الجراحة وحدها حلها. ويمتد هذا التمييز إلى معظم القرارات المتعلقة بإجراء الجراحة من عدمه.

الجراحة كجزء اعتيادي من علاج المراحل المبكرة

في سرطان الثدي من المرحلة 0 إلى المرحلة II، تُعد الجراحة عمومًا جزءًا اعتياديًا من العلاج. والخياران الرئيسيان هما استئصال الورم، الذي يزيل الورم فقط مع هامش من الأنسجة المحيطة، أو استئصال الثدي، الذي يزيل الثدي بأكمله. وعلى مدى عقود، افترض كثيرون أن إزالة كمية أكبر من الأنسجة تعني فرصة أفضل للبقاء على قيد الحياة. وقد اختبرت تجارب عشوائية طويلة الأمد، بما فيها تجربة قادها الباحث Bernard Fisher في الولايات المتحدة وأخرى قادها Umberto Veronesi في إيطاليا، هذا الافتراض مباشرة على مدى عشرين عامًا من المتابعة.

ووجدت التجربتان أن استئصال الورم مع العلاج الإشعاعي أدى إلى نتائج بقاء على قيد الحياة مماثلة لتلك التي حققها استئصال الثدي بالكامل في سرطان الثدي الغازي المبكر. ويمكن تشبيه ذلك بإزالة عشبة ضارة من حديقة: فإزالة العشبة وحدها ومعالجة التربة المحيطة بها تسيطر على المشكلة بالفعالية نفسها التي يحققها اقتلاع الحوض بأكمله، ما دامت الهوامش خالية من السرطان وأدى العلاج اللاحق دوره. وقد أعادت هذه النتيجة تشكيل جراحة سرطان الثدي، فجعلت العلاج المحافظ على الثدي خيارًا مشروعًا وشائعًا، لا حلًا توفيقيًا.

إعادة التفكير في مقدار نسيج العقد اللمفاوية الذي ينبغي إزالته

لا تقتصر الجراحة على الورم نفسه. إذ يحتاج الجراحون أيضًا إلى معرفة ما إذا كانت الخلايا السرطانية قد وصلت إلى العقد اللمفاوية تحت الذراع، لأن ذلك يؤثر في تحديد المرحلة وتخطيط العلاج. ولسنوات طويلة، كان النهج المعتاد هو إزالة معظم العقد اللمفاوية الإبطية لفحصها، في إجراء يُسمى تشريح العقد اللمفاوية الإبطية. وينجح هذا النهج، لكنه ينطوي على سلبيات حقيقية، منها تورم الذراع وانخفاض القدرة على الحركة.

وتقدم خزعة العقدة اللمفاوية الحارسة بديلًا أكثر استهدافًا. فهي تحدد العقدة الأولى أو العقدتين الأوليين اللتين ستصل إليهما الخلايا السرطانية أولًا وتزيلهما فقط، كما لو كان الأمر يشبه تفقد نقطة الدخول إلى مبنى بدلًا من تفتيش كل غرفة داخله. وأظهرت أدلة من تجارب عشوائية أن هذا النهج المحدود يمكن أن يحل بأمان محل التشريح الكامل للعقد اللمفاوية الإبطية لدى كثير من النساء المصابات بسرطان الثدي المبكر من دون إصابة في العقد اللمفاوية، مع خفض المضاعفات الجراحية من دون التأثير سلبًا في النتائج طويلة الأمد. وقد أدى هذا التحول إلى تقليل العبء الجسدي لجراحة سرطان الثدي بشكل ملموس لدى كثير من المريضات.

عندما يسبق العلاج الكيميائي الجراحة: المرض المتقدم موضعيًا

يشمل سرطان الثدي من المرحلة III، الذي يوصف غالبًا بأنه متقدم موضعيًا، أورامًا أكبر أو إصابة أوسع للعقد اللمفاوية، لكن السرطان لم يصل بعد إلى أعضاء بعيدة. وهنا تظل الجراحة جزءًا من خطة العلاج، لكن الترتيب يتغير غالبًا. فبدلًا من إجراء الجراحة أولًا، يستخدم أطباء الأورام في كثير من الأحيان العلاج الكيميائي المساعد الجديد، أي العلاج الذي يُعطى قبل الجراحة، لتصغير الورم.

وقد وجدت الأدلة المستمدة من التحليلات التلوية التي قارنت هذا النهج قبل الجراحة بإعطاء العلاج الكيميائي نفسه بعد الجراحة، أنه يمكن أن يكون استراتيجية فعالة لتقليل حجم الورم مسبقًا. وقد يتيح الورم الأصغر أحيانًا إجراء جراحة محافظة على الثدي في حالات كان سيصبح فيها استئصال الثدي ضروريًا لولا ذلك. وهذه ليست توصية عامة لكل مريضة في المرحلة III؛ إذ يعتمد القرار على حجم الورم وخصائصه البيولوجية ومدى استجابته في حالة معينة، لكنه يوضح كيف تؤثر المرحلة ليس فقط في إجراء الجراحة من عدمه، بل أيضًا في ترتيبها.

الدور الأضيق والأكثر انتقائية للجراحة في المرض النقيلي

يكون سرطان الثدي في المرحلة IV، أو سرطان الثدي النقيلي، قد انتشر بالفعل خارج الثدي والعقد القريبة إلى أعضاء بعيدة. ولأن المرض لم يعد محصورًا في موضع واحد، يصبح العلاج الجهازي، أي العلاج الذي ينتقل عبر مجرى الدم مثل العلاج الكيميائي أو الهرموني أو الموجَّه، هو النهج الأساسي بدلًا من العلاج الموضعي للثدي نفسه.

وهذا يثير سؤالًا واضحًا: إذا كان الورم الأساسي لا يزال موجودًا، فلماذا لا يُزال أيضًا؟ بحثت تجربة عشوائية محكومة قادها الباحث Rajendra Badwe هذا السؤال تحديدًا، إذ قارنت بين نساء مصابات بسرطان الثدي النقيلي خضعن لجراحة لإزالة الورم الأساسي ونساء لم يخضعن لها. ولم تجد التجربة أن إزالة الورم الأساسي حسّنت البقاء على قيد الحياة عمومًا. وتساعد هذه النتيجة في تفسير سبب عدم التوصية بالجراحة لإزالة الورم الأساسي بصورة روتينية في المرض من المرحلة IV. وتظل الجراحة أمرًا قد يضعه الأطباء في الاعتبار في ظروف مختارة، مثل السيطرة على الأعراض الموضعية، لكنها لا تُعامل كعلاج اعتيادي شافٍ بالطريقة التي تُعامل بها في المراحل المبكرة.

رؤية النمط عبر المراحل المختلفة

ترسم الأدلة مجتمعة صورة متسقة إلى حد كبير. ففي المرض المبكر، تكون الجراحة مكوّنًا اعتياديًا من العلاج، وغالبًا ما تُجرى بهدف الشفاء، وقد ثبت أن الخيارات المحافظة على الثدي تعادل استئصال الثدي عند اقترانها بالعلاج الإشعاعي. وفي المرض المتقدم موضعيًا، تُجرى الجراحة أيضًا، لكن العلاج الكيميائي يأتي أولًا في كثير من الأحيان لجعلها أقل اتساعًا. أما في المرض النقيلي، فينتقل التركيز تقريبًا بالكامل إلى العلاج الجهازي، مع حجز الجراحة الموضعية لحالات محددة تُقيَّم بصورة فردية بدلًا من تطبيقها تلقائيًا.

والثابت هو أن تحديد المرحلة لا يصف السرطان فحسب، بل يوجّه فعليًا النقاش حول العلاج. ولا تهدف أي من هذه المعلومات إلى أن تحل محل التقييم الفردي الذي يقدمه فريق علاج الأورام، لأن بيولوجيا الورم والحالة الصحية العامة وتفضيلات المريض كلها عوامل تدخل في أي قرار علاجي فعلي.