لماذا يُكتشف سرطان المبيض غالبًا في مرحلة متقدمة

تحيط بسرطان المبيض خرافة مستمرة مفادها أنه لا يعطي أي تحذير على الإطلاق إلى أن يصبح منتشرًا بالفعل. لكن هذا ليس دقيقًا تمامًا. فالتفسير الحقيقي يتعلق بدرجة أقل بالصمت، وبدرجة أكبر بسهولة اختلاط إشاراته بتفاصيل الحياة اليومية، وبمدى محدودية قدرة الأدوات التي جرّبها الأطباء حتى الآن على تغيير ذلك.

أعراض تختبئ على مرأى من الجميع

كانت لدى معظم النساء اللواتي شُخّصن لاحقًا بسرطان المبيض أعراض بالفعل قبل التشخيص. فالانتفاخ، وألم الحوض أو البطن، والشعور بالشبع سريعًا بعد تناول الطعام، والحاجة الملحّة إلى التبول، كلها أعراض يُبلّغ عنها كثيرًا. لكن المشكلة ليست في غياب هذه الأعراض، بل في أنها شائعة.

فكل واحدة من هذه الشكاوى تظهر أيضًا باستمرار لدى أشخاص يعانون من متلازمة القولون العصبي، أو عسر الهضم، أو التهابات المسالك البولية، أو حتى أسبوع مليء بالتوتر. وقد وجدت الأبحاث التي طوّرت ما يُسمى «مؤشر الأعراض» أن هذه الشكاوى لا تصبح مثيرة للشك إلا عندما تظهر مجتمعة: أي عندما تكون جديدة ومتكررة ومستمرة، لا عرضية. فحدوث الانتفاخ في فترة بعد ظهر واحدة لا يعني شيئًا يُذكر. أما الانتفاخ الذي يظهر في معظم الأيام لأسابيع، إلى جانب ألم الحوض والشعور المبكر بالشبع، فهو إشارة مختلفة تمامًا. لكن هذا الفرق دقيق، ومن السهل على المرضى والأطباء معًا أن ينسبوا هذا النمط إلى حالة أكثر شيوعًا وأقل خطورة بكثير. وهذا التداخل، لا الصمت، هو المشكلة التشخيصية الحقيقية.

لماذا لم تُحقق اختبارات التحري النتائج المرجوة؟

إذا كان من السهل تفويت الأعراض، فقد يبدو الحل الواضح هو إجراء تحرٍّ، يشبه تصوير الثدي بالأشعة السينية المستخدم لسرطان الثدي، لكن لسرطان المبيض. وقد جرت محاولة ذلك مرارًا وعلى نطاق واسع لعقود.

الأداتان الرئيسيتان اللتان خضعتا للاختبار هما فحص دم لبروتين يُسمى CA-125، يميل إلى الارتفاع في بعض حالات سرطان المبيض، والتصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل، وهو فحص تصويري يفحص المبيضين مباشرة. وقد قارنت تجارب عشوائية كبيرة بين نساء خضعن للتحري بهذه الأدوات ونساء تلقين الرعاية المعتادة. وكانت النتيجة، بعد أكثر من عقد من المتابعة في واحدة من أكبر هذه التجارب، عدم حدوث انخفاض ذي مغزى في الوفيات الناجمة عن سرطان المبيض لدى المجموعة التي خضعت للتحري.

وجرّب الباحثون أيضًا نهجًا أكثر تطورًا: فبدلًا من قراءة واحدة لمستوى CA-125، تابعوا كيف تغيّر مستوى CA-125 لدى المرأة مع مرور الوقت، باستخدام طريقة تُعرف باسم «خوارزمية خطر الإصابة بسرطان المبيض». وكانت الفكرة أن الاتجاه التصاعدي قد يكشف السرطان في وقت أبكر مما يمكن لأي قراءة منفردة أن تفعل. وقد كشف هذا النهج الطولي بالفعل عن عدد أكبر من السرطانات في مرحلة أبكر مقارنةً بالاختبار البسيط وحده. لكن عندما تابعت التجربة نفسها المشاركات لسنوات بعد ذلك، لم يؤدِّ هذا الاكتشاف المبكر إلى انخفاض في الوفيات عمومًا. وكانت النتائج مختلطة فعلًا، بدلًا من أن تكون سلبية على نحو شامل، وهذا أحد أسباب بقاء هذا المجال موضع بحث مستمر، لا سؤالًا مغلقًا. ومع ذلك، لم يثبت حتى الآن أن أي نسخة من تحري CA-125 أو التصوير بالموجات فوق الصوتية تنقذ الأرواح بالفعل لدى النساء ذوات الخطورة المتوسطة، ولهذا لا توصي الإرشادات الطبية بالتحري السكاني الشامل عن هذا السرطان.

إعادة التفكير في موضع بدء هذا السرطان

قد يعود جزء من صعوبة الاكتشاف المبكر إلى سوء فهم أكثر أساسية: أين يبدأ السرطان فعلًا؟

على مدى عقود، افترض الأطباء أن سرطان المبيض يبدأ في الخلايا السطحية للمبيض نفسه. لكن دراسات الأنسجة التفصيلية، ولا سيما لدى النساء اللواتي أُزيلت مبايضهن وقنوات فالوب لديهن وقائيًا بسبب خطر وراثي، واصلت العثور على أقدم التغيرات السرطانية في مكان آخر: في الطرف المهدب الشبيه بالأصابع من قناة فالوب، الأقرب إلى المبيض، والذي يُسمى الأهداب النهائية (fimbria). ويبدو أن نسبة كبيرة من الحالات التي يصنفها اختصاصيو علم الأمراض على أنها سرطان مصلي عالي الدرجة، وهو الشكل الأكثر شيوعًا وشراسة من سرطان المبيض، تنشأ فعليًا هناك، لا في نسيج المبيض نفسه.

وهذا الأمر مهم عمليًا، وليس أكاديميًا فحسب. فقد تفشل طريقة تحرٍّ صُممت لمراقبة المبيض عن كثب في اكتشاف سرطان يتطور بهدوء في قناة فالوب، ثم ينتشر ليزرع المبيض وبطانة التجويف البطني بحلول وقت ملاحظته. وقد ساعدت الأعمال المرتبطة باختصاصيي علم الأمراض Robert Kurman وIe-Ming Shih على صياغة هذه الصورة في نموذج يُسمى غالبًا «النموذج الثنائي لسرطان المبيض». ووفق هذا النموذج، تميل أورام النوع الأول إلى النمو ببطء والتصرف بدرجة أقل من العدوانية، وغالبًا ما تُكتشف وهي لا تزال محصورة في المبيض. أما أورام النوع الثاني، التي يهيمن عليها السرطان المصلي عالي الدرجة، فتنمو وتنتشر بسرعة وتتبع مسارًا جزيئيًا مختلفًا وأكثر عدوانية، وغالبًا ما يعود أصلها إلى نقطة البدء في قناة فالوب. وبما أن أورام النوع الثاني تكون قد قطعت شوطًا متقدمًا بالفعل عند ظهور الأعراض، فإنها تمثل نسبة غير متناسبة من السرطانات التي لا تُكتشف إلا بعد انتشار المرض على نطاق واسع، بما في ذلك عبر بطانة التجويف البطني، وهو نمط يُعرف باسم الانتشار البريتوني.

عندما ترفع الجينات مستوى الخطر

لا يواجه الجميع مستوى الخطر نفسه، وهذا الاختلاف يغيّر شكل استراتيجية الكشف المعقولة. تساعد الطفرات الموروثة في جينين، هما BRCA1 وBRCA2، الخلايا عادةً على إصلاح الحمض النووي التالف. وعندما يكون أحد هذين الجينين معيبًا منذ الولادة، يرتفع خطر الإصابة بسرطان المبيض مدى الحياة ارتفاعًا كبيرًا مقارنةً بعامة السكان، إلى جانب زيادة موثقة جيدًا في خطر الإصابة بسرطان الثدي.

ولهذا تحديدًا يُتعامل مع الخطر الوراثي والتحري السكاني باعتبارهما سؤالين منفصلين، لا المشكلة نفسها والحل نفسه. وبالنسبة إلى النساء المعروف أنهن يحملن إحدى هاتين الطفرتين، قد تكون المراقبة المكثفة أو الجراحة الوقائية خيارات معقولة لمناقشتها مع الطبيب. أما بالنسبة إلى النساء ذوات الخطورة المتوسطة، فلم يثبت أن المستوى نفسه من المراقبة يساعدهن، كما أن له تكاليفه الخاصة: إجراءات غير ضرورية وقلق تسببه الإنذارات الكاذبة. ولا يجعل الخطر الوراثي الكشف المبكر سهلًا، لكنه يجعل قرار مدى كثافة المراقبة أكثر قابلية للإجابة.

أين تقف الصورة الآن؟

تفسر هذه الخيوط مجتمعة نمطًا قد يبدو محيرًا بخلاف ذلك: أعراض حقيقية لا تؤدي مع ذلك إلى تشخيص مبكر، وجهود بحثية جادة في مجال التحري لم تنتج حتى الآن أداة تنقذ الأرواح، وسرطان قد يبدأ غالبًا في مكان آخر غير المكان الذي يُعثر عليه فيه لاحقًا. ولا يعني أي من ذلك أنه ينبغي تجاهل الأعراض أو أن معلومات الخطر الوراثي عديمة الفائدة. بل يعني أن الطريق من أول علامة تحذيرية إلى تأكيد التشخيص أصعب فعلًا في تقصيره مقارنةً بالسرطانات التي تتميز بإشارة مبكرة أوضح أو باختبار تحرٍّ مثبت الفعالية.

ولا تزال مرحلة السرطان عند اكتشافه أخيرًا تؤثر في ما يحدث بعد ذلك، وهذا أحد أسباب استمرار الباحثين في العودة إلى نتائج منشأه في قناة فالوب. فإذا كانت نسبة مهمة من السرطان المصلي عالي الدرجة تبدأ فعلًا في قناة فالوب، فقد تحتاج استراتيجيات الكشف المستقبلية إلى البحث هناك مباشرةً بدلًا من تحسين الأدوات التي تركز على المبيض. ولا يزال هذا العمل جاريًا، كما يظل سؤالًا مفتوحًا ما إذا كان أي اختبار، قائمًا على الأعراض أو الدم أو الجينات، سيتمكن في نهاية المطاف من تغيير مدى التبكير في اكتشاف هذا السرطان.