لماذا تكشف بعض اختبارات فحص السرطان عن سرطانات لم تكن بحاجة إلى الاكتشاف قط؟

يبدو أن نتيجة فحص جاءت إيجابية أشبه بحكم نهائي. لكنها في الواقع ليست سوى احتمال، وأحيانًا يكون هذا الاحتمال خاطئًا. يوازن كل فحص بين نوعين مختلفين من الدقة: مدى قدرته على اكتشاف السرطانات الحقيقية، ويُسمى ذلك الحساسية، ومدى قدرته على إعطاء نتيجة سلبية صحيحة للأشخاص الذين لا يعانون السرطان، ويُسمى ذلك النوعية. ولا يستطيع أي فحص تحقيق الكمال في الأمرين معًا.

عندما تكون النوعية أقل من الكمال، سيحصل بعض الأشخاص الأصحاء على نتيجة إيجابية رغم ذلك. وهذه هي النتيجة الإيجابية الكاذبة، أي إشارة تحذيرية تظهر رغم عدم وجود سرطان فعليًا. وغالبًا ما تؤدي إلى إجراء فحوص إضافية، مثل الخزعات أو التصوير المتكرر، وإلى قلق حقيقي في كثير من الأحيان، قبل أن تُستبعد في النهاية. وتُعد النتائج الإيجابية الكاذبة أمرًا محبطًا وقد تكون أحيانًا تدخلية من الناحية الجسدية، لكنها قابلة للتصحيح على الأقل عندما توضح الفحوص الإضافية الصورة.

مشكلة أكثر تعقيدًا من مجرد نتيجة خاطئة

يختلف فرط التشخيص، وهو أكثر إثارة للقلق من بعض النواحي. فهو ليس نتيجة خاطئة، بل اكتشاف حقيقي لسرطان موجود فعلًا تحت المجهر، لكنه لم يكن لينمو أو ينتشر أو يسبب أعراضًا لو تُرك من دون تدخل. وليس خطأً أن يكون الشخص مصابًا بالسرطان. تكمن المشكلة في أن هذا السرطان تحديدًا لم يكن ليؤثر في حياة الشخص بأي شكل.

ولأنه لا توجد طريقة للنظر إلى ورم ما ومعرفة، على وجه اليقين، أنه كان سيبقى غير مؤذٍ، تُعالَج السرطانات التي شُخّصت بشكل مفرط مثل غيرها. ويؤدي ذلك إلى الإفراط في العلاج: إجراء جراحة أو علاج إشعاعي أو علاج آخر لشخص لم يكن ليستفيد منه، بل كان سيتعرض لمخاطره فقط. تخيل الأمر كما لو أنك تزيل تربة حوض حديقة لأنك رأيت بعض الأعشاب الضارة، مع أن بعض تلك الأعشاب كان سيموت من تلقاء نفسه بحلول الموسم التالي على أي حال. لا يمكنك معرفة أيّها سيكون كذلك مسبقًا، ولذلك تقتلعها كلها.

وهمان إحصائيان يجعلان الفحص يبدو أفضل

يمكن أن تبدو برامج الفحص أكثر نجاحًا مما هي عليه فعلًا بسبب الطريقة التي تتصرف بها إحصاءات البقاء. ويتمثل التشوه الأول في انحياز وقت التقدّم. فإذا اكتُشف السرطان في وقت أبكر من خلال الفحص، تبدأ ساعة «مدة البقاء» في وقت أبكر أيضًا، حتى لو لم يتغير تاريخ الوفاة الفعلي إطلاقًا. ويبدو أن المريض عاش مدة أطول لمجرد تشخيصه في وقت أبكر، وليس لأنه عاش فعلًا فترة أطول.

أما الثاني فهو انحياز طول المدة. فاختبارات الفحص، ولا سيما تلك التي تُجرى على فترات ثابتة، تكون ببساطة أفضل في اكتشاف السرطانات بطيئة النمو من السرطانات سريعة النمو. إذ يبقى الورم البطيء لسنوات، ما يمنح فحصًا مجدولًا فرصًا كثيرة لاكتشافه. أما الورم السريع والعدواني فقد يظهر ويسبب أعراضًا بين فحوص الفحص، فيفلت من الاختبار تمامًا. وبمرور الوقت، تنتهي برامج الفحص إلى احتواء عدد غير متناسب من السرطانات الأبطأ والأقل خطورة، ما يحرف الإحصاءات بحيث تبدو البرامج أكثر فاعلية مما هي عليه حقًا.

ما كشفته عقود من بيانات التصوير الشعاعي للثدي

يوفر فحص سرطان الثدي أحد أوضح الأمثلة الواقعية على فرط التشخيص. فقد كشفت أبحاث درست ثلاثة عقود من فحوص التصوير الشعاعي للثدي عن نمط كان ينبغي أن يبدو مختلفًا لو كان الفحص يكتشف السرطانات الخطيرة في وقت أبكر فحسب: ارتفاعًا كبيرًا في تشخيص سرطان الثدي في مراحله المبكرة، من دون أن يقابله انخفاض مماثل في السرطانات المتقدمة والأكثر خطورة. ولو كان الفحص يكتشف الأورام في وقت أبكر فقط، لكان ينبغي أن يقترن ارتفاع حالات المرحلة المبكرة بانخفاض يقاربه تقريبًا في حالات المرحلة المتقدمة لاحقًا. لكن ذلك لم يحدث بالكامل، ما يشير إلى أن كثيرًا من السرطانات المبكرة المكتشفة حديثًا لم تكن لتتقدم أصلًا إلى المرحلة المتقدمة.

وتوصل تحليل ذو صلة، قاده H. Gilbert Welch وزملاؤه، إلى استنتاج مشابه بعد دراسة اتجاهات أحجام الأورام: يبدو أن الفحص حوّل نسبة كبيرة من التشخيصات نحو الأورام الأصغر التي لم يكن من المرجح أن تصبح مهددة للحياة، بدلًا من أن يقلل بصورة ملموسة نسبة الأورام الكبيرة والخطيرة. ولا يعني أي من ذلك أن التصوير الشعاعي للثدي لا قيمة له. بل يعني أن جزءًا مما يكشفه يقع في منطقة رمادية تصبح فيها قرارات العلاج أصعب من حيث الموازنة، لأن الأطباء لا يزالون عاجزين عن تحديد أي السرطانات الصغيرة والمبكرة ستظل خاملة بصورة موثوقة.

موجة سرطان الغدة الدرقية في كوريا الجنوبية

يوفر سرطان الغدة الدرقية مثالًا وطنيًا أشد وضوحًا. فعندما توسع فحص سرطان الغدة الدرقية بالموجات فوق الصوتية بسرعة في كوريا الجنوبية، ارتفعت تشخيصات سرطان الغدة الدرقية ارتفاعًا كبيرًا، بعدة أضعاف خلال فترة من السنوات. ولو كانت تلك الزيادة تعكس موجة حقيقية من السرطانات الجديدة والخطيرة، لكان ينبغي أن ترتفع وفيات سرطان الغدة الدرقية أيضًا، أو أن تنخفض على الأقل مع اكتشاف مزيد من السرطانات وعلاجها مبكرًا.

لكن أيًا من الأمرين لم يحدث. فقد ظلت الوفيات الناجمة عن سرطان الغدة الدرقية مستقرة أساسًا طوال فترة ازدهار الفحص. ويشير هذا النمط إلى وجود مخزون كبير من أورام الغدة الدرقية الصغيرة وبطيئة النمو، التي توجد لدى كثير من الأشخاص من دون أن تسبب ضررًا قط، والتي أصبح التصوير بالموجات فوق الصوتية حساسًا بما يكفي لاكتشافها. وقد أدى الفحص واسع النطاق ببساطة إلى إظهار أعداد كبيرة منها، ثم عولج معظمها جراحيًا على أي حال. وتُعد هذه الحالة واحدة من أوضح الحالات الموثقة لحدوث فرط التشخيص على مستوى السكان.

موازنة المفاضلات

لا يعني أي من ذلك أن الفحص فكرة سيئة، أو أن النتائج الإيجابية الكاذبة وفرط التشخيص يلغي أحدهما قيمة الآخر. فقد أدى الفحص فعلًا إلى خفض الوفيات الناجمة عن بعض السرطانات، ويمكن أن تبدو موازنة الفوائد والأضرار مختلفة تمامًا لدى الأشخاص الأكثر عرضة للخطر مقارنة بمن يواجهون خطرًا متوسطًا. وما تُظهره الأدلة هو أن الفحص ليس إجراءً بسيطًا ومجانيًا لاكتشاف السرطان مبكرًا. بل ينطوي على مفاضلات إحصائية حقيقية يسهل إساءة تقديرها من الخارج.

وبالنسبة إلى المرضى، لا تتمثل الخلاصة العملية في تجنب الفحوص الموصى بها. بل في فهم أن النتيجة الإيجابية هي نقطة بداية للحصول على مزيد من المعلومات، وليست إجابة نهائية، وأن اكتشاف مزيد من السرطانات لا يساوي تلقائيًا إنقاذ مزيد من الأرواح. ومن الأفضل مناقشة هذه الأحكام مع مقدم رعاية صحية يمكنه موازنة خطر الشخص الفردي، والقيود المعروفة للاختبار المحدد، وما توصي به الإرشادات الحالية لشخص في وضعه.