كيفية الكشف عن سرطان الثدي: ما الذي ينجح فعلاً؟

لا يقتصر الكشف عن سرطان الثدي على اختبار واحد، بل يجمع بين التصوير والفحوص الجسدية، وأحيانًا الاختبارات الجينية، ولكل منها هدفه وسجلّه الخاص. تستند بعض الطرق إلى عقود من الأدلة المستمدة من التجارب. أما طرق أخرى، مثل الفحص الذاتي للثدي، فقد تبيّن أنها أقل فاعلية مما يفترض كثير من الناس. إن فهم ما يمكن لكل طريقة أن تفعله وما لا يمكنها فعله يساعد على استيعاب توصيات الفحص، بدل التعامل معها كقاعدة واحدة تنطبق على الجميع.

التصوير الشعاعي للثدي: الطريقة ذات أقوى سجل من الأدلة

لا يزال التصوير الشعاعي للثدي، وهو صورة بالأشعة السينية للثدي، حجر الأساس في برامج فحص سرطان الثدي. وقد وجدت مراجعات منهجية كبيرة جمعت نتائج التجارب العشوائية والبيانات السكانية أن التصوير الشعاعي المنتظم للثدي يقلل الوفيات الناجمة عن سرطان الثدي لدى النساء ذوات الخطر المتوسط، مع أوضح فائدة بين سن 40 و74 عامًا. قد لا يكون هذا الانخفاض كبيرًا بالنسبة إلى أي شخص بعينه، لكنه يؤدي، على مستوى السكان الذين يخضعون للفحص، إلى عدد أقل بكثير من الوفيات بمرور الوقت.

استنادًا إلى هذا التوازن بين الفائدة والضرر، توصي الإرشادات الحالية بإجراء التصوير الشعاعي للثدي بانتظام بدءًا من سن الأربعين تقريبًا للنساء ذوات الخطر المتوسط، والاستمرار حتى منتصف السبعينيات. وتحدد البلدان والمنظمات المختلفة الأعمار والفواصل الزمنية الدقيقة بطرق متباينة إلى حد ما، بما يعكس الموازنة نفسها ولكن مع افتراضات مختلفة قليلًا. ولا تُعد أي من هذه التوصيات قاعدة ثابتة لكل فرد؛ إذ يعتمد العمر المناسب للبدء وتواتر الفحص على الخطر الشخصي، ومن المفيد تحديدهما بالتعاون مع مقدم رعاية صحية.

الفحوص الذاتية والفحوص السريرية: مفيدة للوعي، لكنها ليست بديلًا

نشأ كثير من الناس وهم يتلقون نصيحة بفحص أثدائهم بانتظام بحثًا عن الكتل. وهذه عادة معقولة لملاحظة التغيرات، لكن الأدلة على أنها تنقذ الأرواح محدودة. فقد تابعت تجربة عشوائية كبيرة أُجريت في شنغهاي مئات الآلاف من النساء اللاتي تعلمن أسلوبًا منظمًا للفحص الذاتي، ولم تجد انخفاضًا في وفيات سرطان الثدي مقارنة بالنساء اللاتي لم يتعلمنه. وتوصلت مراجعة لاحقة من Cochrane إلى النتيجة نفسها، وأضافت أن الفحص الذاتي المنظم زاد عدد الكتل الحميدة التي أُخذت منها خزعات، أي مزيدًا من الإجراءات من دون فائدة مماثلة في البقاء على قيد الحياة.

وينطبق الأمر بصورة مشابهة على فحص الثدي السريري، الذي تجريه يدا الطبيب أو الممرضة بدلًا من جهاز. فقد وجدت مراجعة Cochrane نفسها أدلة غير كافية على أنه يقلل وفيات سرطان الثدي بمفرده. ولا يعني أي من ذلك أن ملاحظة تغير في جسمك أمر عديم الفائدة؛ فمعرفة الشكل والملمس المعتادين لثدييك قد تساعدك على بدء نقاش مفيد مع الطبيب. لكن ذلك يعني ببساطة أن الفحص الذاتي والفحص السريري لم يثبت أن أيًا منهما يحل محل ما يقدمه الفحص القائم على التصوير.

الجانب السلبي للفحص: فرط التشخيص والنتائج الإيجابية الكاذبة

لا يخلو الفحص من الجوانب السلبية. وبمقارنة معدلات السرطان قبل انتشار التصوير الشعاعي للثدي وبعده، قدّر تحليل أجراه الباحث H. Gilbert Welch وزميل له أن نسبة مهمة من السرطانات التي يكتشفها الفحص لم تكن لتنمو بما يكفي لتسبب أعراضًا أو وفاة لو بقيت غير مكتشفة. وتُسمى هذه الظاهرة فرط التشخيص. ولأنه لا توجد طريقة موثوقة لمعرفة، وقت التشخيص، أي السرطانات المكتشفة ينتمي إلى هذه الفئة، فإن الأشخاص الذين يتبين أنهم مصابون بها يُعالَجون عمومًا رغم ذلك، ما يعني خضوع بعض الأشخاص للجراحة أو العلاج الإشعاعي أو علاجات أخرى رغم أنهم كانوا سيبقون بخير من دونها.

والنتائج الإيجابية الكاذبة ضرر آخر مرتبط بذلك وأكثر فورية: وهي نتيجة تصوير شعاعي للثدي تبدو مريبة، لكنها يتبين بعد إجراء تصوير إضافي أو خزعة أنها ليست سرطانًا. ولا تغير هذه النتائج المآلات، لكنها تسبب القلق وتؤدي إلى إجراءات إضافية. إن موازنة هذه الأضرار مقابل الفائدة المتمثلة في خفض الوفيات هي بالضبط ما تفعله الهيئات التي تضع الإرشادات عند تحديد الأعمار والفواصل الزمنية الموصى بها. فالفحص ليس جيدًا أو سيئًا ببساطة؛ إذ يتغير التوازن بحسب العمر والخطر الفردي ومدى تكرار الاختبار.

عندما تعقّد كثافة نسيج الثدي الصورة

ليست الأثداء متماثلة. فبعضها يحتوي أساسًا على نسيج دهني، بينما يحتوي بعضها الآخر على كمية أكبر من النسيج الغدي والليفي المتراص، ويُسمى هذا الاختلاف كثافة الثدي. ويظهر النسيج الأكثر كثافة باللون الأبيض في التصوير الشعاعي للثدي، وهو اللون نفسه الذي تظهر به كثير من الأورام، ما يجعل اكتشاف الشذوذات أكثر صعوبة. تخيل الأمر كأنك تحاول العثور على كرة ثلج في حقل مغطى بالثلج. وقد أظهرت الأبحاث التي قارنت السرطانات المكتشفة في الفحص الروتيني بتلك التي ظهرت بين زيارات الفحص أن حساسية التصوير الشعاعي للثدي تكون أقل لدى النساء ذوات الأثداء الأكثر كثافة؛ أي إن عددًا أكبر من السرطانات لدى هذه الفئة لا يُكتشف في التصوير الأولي، ولا يُعثر عليه أحيانًا إلا لاحقًا، في مرحلة أكثر تقدمًا.

ولا تُعد كثافة الثدي مجرد مشكلة تقنية في التصوير. فهي أيضًا، وبشكل مستقل، عامل خطر للإصابة بسرطان الثدي من الأساس. وهذا الجمع بين نسيج يصعب فحصه ويرتبط بارتفاع الخطر هو أحد أسباب عرض التصوير الإضافي على بعض النساء ذوات الأثداء الكثيفة إلى جانب التصوير الشعاعي المعتاد للثدي.

الخطر الجيني ومبررات الفحص الشخصي

بالنسبة إلى معظم الناس، يزداد خطر الإصابة بسرطان الثدي تدريجيًا مع التقدم في العمر. أما لدى أقلية منهم، فيتأثر الخطر بدرجة أكبر بكثير بالعوامل الجينية الموروثة. وترفع الطفرات في جينين هما BRCA1 وBRCA2، اللذان يساعدان عادةً على إصلاح الحمض النووي المتضرر، خطر الإصابة بسرطان الثدي والمبيض طوال الحياة بدرجة كبيرة عند توريثهما بصيغة معيبة. وقد أثبتت الأبحاث العائلية التي تعود إلى عقود أن هذا الخطر يسري في العائلات وفق أنماط وراثية يمكن تمييزها، ثم حددت دراسات أتراب كبيرة تابعت حاملي الطفرات المعروفين مقدار ارتفاع هذا الخطر مقارنةً بعامة السكان.

ولهذا السبب، توصي الإرشادات الحالية بإحالة الأشخاص الذين لديهم أنماط معينة من التاريخ الشخصي أو العائلي، مثل وجود عدة أقارب مصابين بسرطان الثدي أو المبيض، أو تشخيص الإصابة في سن صغيرة على نحو غير معتاد، إلى تقييم الخطر الجيني والاستشارة الجينية قبل اتخاذ قرار إجراء الاختبار. ولا يعني هذا الدعوة إلى اختبار الجميع، بل هو آلية لتحديد المجموعة الصغيرة نسبيًا من الأشخاص الذين يمكن أن تغير هذه المعلومات رعايتهم بشكل مهم.

وبالنسبة إلى النساء اللواتي تأكد حملهن إحدى هذه الطفرات، أو المعروفات بخطر عائلي مرتفع لسبب آخر، يميل التصوير الشعاعي للثدي وحده إلى أن يكون أقل فاعلية. وقد وجدت الأبحاث التي قادتها Christiane Kuhl، ثم دعمتها تجربة عشوائية كبيرة، أن إضافة التصوير بالرنين المغناطيسي، وهو تقنية تصوير تستخدم المجالات المغناطيسية بدلًا من الأشعة السينية، إلى التصوير الشعاعي للثدي تكشف عددًا أكبر من السرطانات لدى هذه الفئة عالية الخطر مقارنة بالتصوير الشعاعي للثدي وحده. ولا يُعرض التصوير بالرنين المغناطيسي كاختبار روتيني من الخط الأول للنساء ذوات الخطر المتوسط. فحساسيته الإضافية تأتي أيضًا مع مزيد من النتائج الإيجابية الكاذبة، ولهذا يُحجز للأشخاص الذين يبرر ارتفاع خطرهم هذه الموازنة.

مواءمة الطريقة مع الشخص

لا يوجد فحص واحد يلتقط كل ما يهدف الفحص إلى اكتشافه. ولا يزال التصوير الشعاعي للثدي الطريقة ذات أوضح فائدة في خفض الوفيات لدى البالغين ذوي الخطر المتوسط. ويمكن للفحوص الذاتية والسريرية أن تعزز الوعي بالجسم، لكن لا ينبغي الاعتماد عليها كبديل. وتمثل كثافة نسيج الثدي والخطر الجيني الموروث سببين منفصلين، وقد يتداخلان أحيانًا، لعرض نهج يتجاوز الفحص المعتاد على بعض الأشخاص.

ولا تؤدي كل هذه العوامل إلى جدول واحد يناسب الجميع. فالعمر المناسب للبدء، ومدى تكرار الفحص، وما إذا كان ينبغي إضافة التصوير بالرنين المغناطيسي أو طلب الاستشارة الجينية، كلها أمور تعتمد على التاريخ الشخصي والعائلي. ومن المفيد مناقشة هذه القرارات مباشرة مع مقدم رعاية صحية، بدل استنتاجها من قاعدة عامة.