ما أسباب ابيضاض الدم؟ العوامل الوراثية والبيئية والصدفة

ابيضاض الدم ليس مرضاً واحداً، بل مجموعة من السرطانات التي تبدأ في نخاع العظم، وهو النسيج الرخو الموجود داخل العظام حيث تُنتَج خلايا الدم. في ابيضاض الدم، يُنتج النخاع خلايا دم بيضاء غير طبيعية لا تنضج بشكل سليم، فتزاحم خلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية وخلايا الدم البيضاء السليمة التي يحتاج إليها الجسم.

يصنّف الأطباء ابيضاض الدم وفق محورين. ينمو ابيضاض الدم الحاد بسرعة، انطلاقاً من خلايا غير ناضجة، ويحتاج عادةً إلى علاج عاجل. أما ابيضاض الدم المزمن فيتطور ببطء، انطلاقاً من خلايا أكثر نضجاً، وقد لا يحتاج أحياناً إلى علاج فوري على الإطلاق. ويقسّم التصنيف الثاني ابيضاضات الدم النخاعية، التي تنشأ من خلايا يُفترض أن تصبح خلايا دم حمراء أو صفائح دموية أو أنواعاً معينة من خلايا الدم البيضاء، عن ابيضاضات الدم اللمفاوية، التي تنشأ من الخلايا التي تصبح عادةً خلايا لمفاوية، وهي جزء أساسي من جهاز المناعة. وتهم هذه الفروق لأن الأسباب الكامنة وراء كل نوع ليست متطابقة. ولا يفسّر ابيضاض الدم عامل واحد منفرد؛ فهو ينتج عادةً عن مزيج من العوامل الوراثية الموروثة، والطفرات التي يكتسبها الشخص خلال حياته، والتعرّضات الخارجية، والصدفة البحتة.

التبادل الكروموسومي الذي غيّر علم وراثة السرطان

في أوائل سبعينيات القرن العشرين، اكتشفت الباحثة Janet Rowley أمراً غير متوقع في خلايا ابيضاض الدم النقوي المزمن: فقد انتقلت قطعة من أحد الكروموسومات إلى موضع قطعة من كروموسوم آخر. وأصبح الكروموسوم الأقصر الناتج يُعرف باسم كروموسوم فيلادلفيا، وكان أول شذوذ جيني يُربط باستمرار بسرطان بشري محدد. وساعد هذا الاكتشاف على ترسيخ فكرة أن السرطان يمكن فهمه، جزئياً على الأقل، بوصفه مرضاً جينياً يحدث داخل خلايا منفردة.

ينتج عن هذا التبادل جين جديد غير طبيعي يُسمى BCR-ABL1. وهذا الجين ليس موروثاً، بل يتكوّن داخل خلية دم واحدة خلال حياة الشخص. وينتج الجين بروتيناً يعمل كأنه مفتاح عالق في وضع التشغيل، ما يدفع الخلية إلى النمو والانقسام من دون القيود المعتادة. ويُسمى هذا النوع من التغير، أي الطفرة التي تحدث في خلية واحدة بدلاً من انتقالها من أحد الوالدين، طفرة جسدية، وهو يختلف عن الطفرات الموجودة في كل خلية من خلايا الجسم منذ الولادة.

ولابيضاض الدم النقوي الحاد محركات جسدية شائعة خاصة به. وتظهر طفرات في جينين، هما FLT3 وNPM1، في نسبة مهمة من الحالات، وتؤثر في سلوك المرض واستجابته للعلاج. وقد تعرّف الباحثون أولاً إلى دور NPM1 في حالات ابيضاض الدم هذه، جزئياً، من خلال ملاحظة غريبة تمثلت في ظهور البروتين الذي ينتجه في الجزء الخطأ من الخلية. وكما هي الحال مع كروموسوم فيلادلفيا، تنشأ هذه الطفرات خلال حياة الشخص بدلاً من أن تكون موروثة.

عندما ينتقل خطر ابيضاض الدم في العائلات

يبدأ بعض الأشخاص حياتهم بتركيبة جينية تجعل الإصابة بابيضاض الدم أكثر احتمالاً بدرجة ملموسة. وترتبط متلازمة داون، التي تنتج عن وجود نسخة إضافية من الكروموسوم 21، بارتفاع كبير في خطر الإصابة بابيضاض الدم الحاد في مرحلة الطفولة مقارنةً بالأطفال الذين لا يعانون هذه الحالة. والآلية الدقيقة التي تصل بين الكروموسوم الإضافي وخطر ابيضاض الدم ليست بسيطة، لكن ارتفاع الخطر نفسه ثابت جيداً.

ويرتبط جانب آخر من خطر ابيضاض الدم بطفرات موجودة منذ الولادة في كل خلية من خلايا الجسم، وتُعرف باسم الطفرات السلالية الجرثومية. وترفع متلازمة Li-Fraumeni، التي تنتج عن تغير موروث في جين TP53، القابلية للإصابة ليس بابيضاض الدم فحسب، بل بعدة سرطانات أخرى أيضاً. ويساعد TP53 الخلايا عادةً على اكتشاف تلف الحمض النووي DNA والاستجابة له، لذلك فإن وجود خلل موروث فيه يترك الجسم مع وسيلة حماية أقل ضد تحوّل الخلايا إلى خلايا غير طبيعية. وتعمل أنيميا فانكوني بطريقة مختلفة، لكنها تشير إلى الاتجاه نفسه؛ فهي اضطراب موروث يصيب الأنظمة التي تستخدمها الخلايا لإصلاح الحمض النووي DNA التالف، ويواجه المصابون بها ارتفاعاً ملحوظاً في خطر الإصابة بابيضاض الدم طوال حياتهم.

هذه المتلازمات الموروثة نادرة. ومعظم الأشخاص الذين يُشخَّصون بابيضاض الدم لا يعانون أياً منها. لكن بالنسبة إلى العدد الصغير من العائلات التي تحمل هذه الطفرات، فإنها تمثل مصدراً واضحاً وقابلاً للقياس لارتفاع الخطر.

الدفعات الجينية الصغيرة مقابل الطفرات النادرة عالية التأثير

لا يتشكل خطر ابيضاض الدم لدى معظم الناس بفعل جين قوي واحد على الإطلاق. فقد وجدت الدراسات على مستوى الجينوم، التي تفحص الحمض النووي DNA لدى أعداد كبيرة من الأشخاص لرصد الفروق الصغيرة المرتبطة بالمرض، عدة متغيرات جينية مرتبطة بابيضاض الدم اللمفاوي الحاد في مرحلة الطفولة. وعلى خلاف الطفرات المسؤولة عن متلازمة Li-Fraumeni أو أنيميا فانكوني، لا يحمل أي من هذه المتغيرات تأثيراً كبيراً بمفرده. فكل واحد منها يزيد الخطر زيادة طفيفة فحسب.

ويهم هذا الفرق في طريقة فهم الخطر الجيني عموماً. فقد ترفع طفرة موروثة نادرة وعالية التأثير احتمال إصابة الفرد بدرجة كبيرة. أما المتغير الشائع الذي يُكتشف من خلال المسح على مستوى الجينوم، فيُحدث أثراً أكثر دقة بكثير؛ إذ يغيّر الاحتمالات قليلاً على مستوى مجموعة سكانية، من دون أن يحدد مصير أي شخص بعينه. ومعظم الأشخاص الذين يحملون هذه المتغيرات الشائعة لا يُصابون بابيضاض الدم.

الإشعاع والمواد الكيميائية والعلاجات التي قد تسبب ابيضاض الدم لاحقاً

بعيداً عن العوامل الوراثية الخاصة بالجسم، توجد مجموعة محدودة من التعرّضات البيئية والطبية التي ثبت أنها أسباب لابيضاض الدم. فالإشعاع المؤيّن، وهو النوع عالي الطاقة الموجود في العلاج الإشعاعي وبعض فحوص التصوير الطبي والتعرّض النووي، قوي بما يكفي لإتلاف الحمض النووي DNA مباشرةً، وقد عُرف منذ فترة طويلة بوصفه عاملاً يزيد خطر ابيضاض الدم. كما أن البنزين، وهو مادة كيميائية صناعية موجودة في بعض أنواع الوقود والمذيبات، يتلف خلايا نخاع العظم ويرفع خطر ابيضاض الدم عند التعرّض الشديد والمستمر له.

وينشأ سبب مرتبط بذلك، ومتناقض إلى حد ما، من علاج السرطان نفسه. فبعض أدوية العلاج الكيميائي، ولا سيما العوامل المؤلكلة ومثبطات توبويزوميراز II، إلى جانب العلاج الإشعاعي المُعطى لعلاج سرطان سابق، قد يتلف الحمض النووي DNA في الخلايا الجذعية السليمة المكوّنة للدم. وبعد سنوات، قد يؤدي ذلك التلف إلى ظهور ابيضاض دم ثانوي مرتبط بالعلاج. وتعمل هذه الأدوية عبر إتلاف الحمض النووي DNA في الخلايا السرطانية سريعة النمو، وهو ما يفسر أيضاً كيف يمكنها أحياناً أن تؤذي خلايا النخاع الطبيعية بدرجة تكفي لإطلاق سرطان جديد في وقت لاحق. وهذا لا يعني أنه ينبغي عدم استخدام هذه العلاجات؛ بل يعني أن الخطر الصغير والمتأخر هو مفاضلة معروفة ومدروسة، وليس فشلاً غير متوقع للعلاج.

وتفسّر العدوى الفيروسية شريحة صغيرة ومحددة من حالات ابيضاض الدم. فقد تؤدي العدوى بفيروس ابيضاض الخلايا التائية البشرية من النوع 1 إلى ابيضاض الدم/لمفوما الخلايا التائية لدى البالغين، وهي حالة نادرة تتركز في مناطق معينة من العالم. ويُعد هذا الفيروس أحد الأسباب المعدية القليلة المعروفة لابيضاض الدم، رغم أن الغالبية العظمى من حالات ابيضاض الدم لا يكون لها محفز فيروسي على الإطلاق.

عملية شيخوخة الدم نفسها

مع تقدم الأشخاص في العمر، تكتسب الخلايا الجذعية الفردية المكوّنة للدم طفرات تدريجياً، كما يحدث لأي خلية على مدى عقود من الانقسام. وفي بعض الأحيان، تبدأ خلية جذعية متحورة واحدة في التفوق على الخلايا المجاورة لها، فتتوسع حتى تشكل نسبة كبيرة على نحو غير معتاد من خلايا دم الشخص. وتصبح هذه الحالة، التي تُسمى التكوّن الدموي النسلي، أكثر شيوعاً مع التقدم في العمر، وقد وُصفت في دراسات جينية كبيرة، بما في ذلك أعمال قادها الباحث Siddhartha Jaiswal، قبل نحو عقد من الزمن.

التكوّن الدموي النسلي ليس ابيضاض الدم. فمعظم الأشخاص الذين يعانون منه لا يُصابون أبداً بسرطان الدم. لكنه يرفع الخطر الإحصائي للإصابة لاحقاً بأحد هذه السرطانات، بما في ذلك ابيضاض الدم، ولذلك يرى الباحثون الآن أنه حالة سابقة تستحق الفهم، وليس تشخيصاً ينبغي الخوف منه.

التدخين وحدود خطر نمط الحياة

يُظهر تدخين السجائر ارتباطاً متواضعاً لكنه حقيقي بابيضاض الدم النقوي الحاد، وقد تأكد ذلك عبر تحليلات مجمّعة لعدة دراسات. وحجم هذا التأثير أصغر بكثير من الخطر المرتبط بالتعرّض الشديد للبنزين أو الإشعاع العلاجي. ولذلك فهو يدخل ضمن صورة أسباب ابيضاض الدم، لكنه عامل مساهم بين عدة عوامل، وليس عاملاً مهيمناً.

ما الذي تخلص إليه الصورة؟

ينشأ ابيضاض الدم من تراكب عدة أنواع مختلفة من عوامل الخطر: متلازمات موروثة نادرة لكنها قوية التأثير، ومتغيرات جينية شائعة لا تغيّر الاحتمال إلا قليلاً بمفردها، وطفرات جسدية تتراكم مع التقدم في العمر، وتعرّضات بيئية وكيميائية محددة، وعدوى فيروسية عرضية، والآثار اللاحقة التي لا يمكن تجنبها أحياناً لعلاج سرطان سابق. ولا يضمن أي من هذه العوامل الإصابة بالمرض، كما أن معظم الأشخاص الذين يحملون واحداً منها، أو حتى عدة عوامل، لا يُصابون بابيضاض الدم على الإطلاق.

وهذه هي الصورة الصادقة للخطر الجيني عموماً. فهو يصف احتمالات عبر مجموعات من الأشخاص، وليس يقيناً بالنسبة إلى أي شخص بعينه. وإن فهم العوامل المثبتة جيداً، مثل الإشعاع وبعض المتلازمات الموروثة، والعوامل التي لا تزال تمثل ارتباطات متواضعة قيد التنقيح، مثل التدخين أو المتغيرات الجينية الشائعة، هو ما يتيح لهذه الصورة أن تظل دقيقة علمياً بدلاً من أن تكون مثيرة للهلع.