Wie lässt sich Brustkrebs erkennen? Was tatsächlich funktioniert

Brustkrebs zu erkennen, ist keine einzelne Untersuchung. Es ist eine Kombination aus bildgebenden Verfahren, körperlichen Untersuchungen und manchmal Gentests – jede Methode mit ihrem eigenen Zweck und ihrer eigenen Erfolgsbilanz. Für einige Methoden gibt es jahrzehntelange Evidenz aus klinischen Studien. Andere, etwa die Selbstuntersuchung der Brust, funktionieren offenbar weniger gut, als viele Menschen annehmen. Wenn man versteht, was die einzelnen Methoden leisten können und was nicht, lassen sich Empfehlungen zur Früherkennung besser einordnen, statt sie als eine allgemeingültige Regel zu betrachten.

Mammografie: Die Methode mit der stärksten Evidenz

Die Mammografie, also eine Röntgenaufnahme der Brust, bildet weiterhin das Rückgrat der Brustkrebsfrüherkennung. Große systematische Übersichtsarbeiten, in denen randomisierte Studien und Bevölkerungsdaten zusammengeführt wurden, haben gezeigt, dass regelmäßige Mammografien bei Frauen mit durchschnittlichem Risiko die Zahl der Todesfälle durch Brustkrebs senken. Der deutlichste Nutzen zeigt sich dabei zwischen dem 40. und 74. Lebensjahr. Für eine einzelne Person ist diese Verringerung nicht dramatisch, doch in einer untersuchten Bevölkerungsgruppe summiert sie sich im Laufe der Zeit zu deutlich weniger Todesfällen.

Auf Grundlage dieses Verhältnisses von Nutzen und möglichen Schäden empfehlen aktuelle Leitlinien Frauen mit durchschnittlichem Risiko, ab etwa dem 40. Lebensjahr regelmäßig eine Mammografie durchführen zu lassen und dies bis in die Mitte der Siebziger fortzusetzen. Die einzelnen Länder und Organisationen legen die genauen Altersgrenzen und Untersuchungsintervalle etwas unterschiedlich fest. Dahinter steht derselbe Abwägungsprozess, der jedoch mit leicht unterschiedlichen Annahmen vorgenommen wird. Nichts davon ist eine starre Regel für jede einzelne Person; der richtige Beginn und die passende Häufigkeit hängen vom persönlichen Risiko ab und sollten mit einer medizinischen Fachperson besprochen werden.

Selbstuntersuchungen und klinische Untersuchungen: Nützlich für die Wahrnehmung, aber kein Ersatz

Viele Menschen wurden mit der Empfehlung groß, regelmäßig selbst nach Knoten in der Brust zu suchen. Es ist eine sinnvolle Gewohnheit, um Veränderungen wahrzunehmen, doch die Evidenz dafür, dass dadurch Leben gerettet werden, ist schwach. Eine große randomisierte Studie in Shanghai begleitete mehrere Hunderttausend Frauen, denen eine strukturierte Technik zur Selbstuntersuchung beigebracht worden war. Sie zeigte keinen Rückgang der Brustkrebssterblichkeit im Vergleich zu Frauen, denen diese Technik nicht beigebracht worden war. Eine spätere Cochrane-Übersichtsarbeit kam zum selben Ergebnis und stellte zusätzlich fest, dass strukturierte Selbstuntersuchungen die Zahl gutartiger Knoten erhöhten, von denen Gewebeproben entnommen wurden – also mehr Eingriffe ohne entsprechenden Überlebensvorteil.

Auch die klinische Brustuntersuchung, die mit den Händen einer Ärztin, eines Arztes oder einer Pflegefachperson und nicht mit einem Gerät durchgeführt wird, schneidet ähnlich ab. Die Cochrane-Übersichtsarbeit fand keine ausreichenden Belege dafür, dass sie allein die Brustkrebssterblichkeit senkt. Das bedeutet nicht, dass es sinnlos ist, eine Veränderung am eigenen Körper zu bemerken. Wer weiß, wie die eigene Brust normalerweise aussieht und sich anfühlt, kann dadurch weiterhin ein sinnvolles Gespräch mit einer Ärztin oder einem Arzt anstoßen. Es bedeutet lediglich, dass weder die Selbstuntersuchung noch die klinische Untersuchung nachweislich die bildgebende Früherkennung ersetzen kann.

Die Kehrseite der Früherkennung: Überdiagnosen und falsch-positive Befunde

Früherkennungsuntersuchungen sind nicht frei von Nachteilen. Beim Vergleich von Krebsraten vor und nach der weiten Einführung der Mammografie schätzten der Forscher H. Gilbert Welch und ein Kollege in einer Analyse, dass ein bedeutsamer Anteil der durch das Screening entdeckten Krebserkrankungen nie so weit gewachsen wäre, dass sie Symptome oder den Tod verursacht hätten, wenn sie unentdeckt geblieben wären. Dieses Phänomen wird als Überdiagnose bezeichnet. Da sich zum Zeitpunkt der Diagnose nicht zuverlässig feststellen lässt, welche entdeckten Krebserkrankungen zu dieser Gruppe gehören, werden die Betroffenen in der Regel trotzdem behandelt. Das bedeutet Operationen, Bestrahlung oder andere Behandlungen für manche Menschen, denen ohne diese Behandlung nichts geschehen wäre.

Falsch-positive Befunde sind ein damit verbundener, unmittelbarer Nachteil: Ein Mammografie-Befund wirkt verdächtig, stellt sich nach weiteren bildgebenden Untersuchungen oder einer Biopsie jedoch nicht als Krebs heraus. Diese Befunde verändern die Behandlungsergebnisse nicht, führen aber zu Ängsten und zusätzlichen Eingriffen. Die Abwägung dieser Nachteile gegenüber dem Nutzen im Hinblick auf die Sterblichkeit ist genau das, was Leitliniengremien bei der Festlegung empfohlener Altersgrenzen und Untersuchungsintervalle tun. Früherkennung ist nicht einfach gut oder schlecht; das Verhältnis von Nutzen und Nachteilen verändert sich mit dem Alter, dem individuellen Risiko und der Häufigkeit der Untersuchungen.

Wenn dichtes Brustgewebe die Beurteilung erschwert

Brüste sind nicht gleichmäßig aufgebaut. Manche bestehen überwiegend aus Fettgewebe, während andere mehr dicht gepacktes Drüsen- und Bindegewebe enthalten. Dieser Unterschied wird als Brustdichte bezeichnet. Dichteres Gewebe erscheint auf einer Mammografie weiß – in derselben Farbe wie viele Tumoren. Dadurch sind Auffälligkeiten schwerer zu erkennen. Man kann sich das so vorstellen, als würde man versuchen, einen Schneeball in einem Schneefeld zu finden. Forschungen, in denen bei der regulären Früherkennung entdeckte Krebserkrankungen mit solchen verglichen wurden, die zwischen zwei Untersuchungen auftraten, haben gezeigt, dass die Mammografie bei Frauen mit dichterem Brustgewebe weniger empfindlich ist. Das bedeutet, dass in dieser Gruppe mehr Krebserkrankungen auf der ersten Aufnahme übersehen werden und manchmal erst später in einem fortgeschritteneren Stadium entdeckt werden.

Brustdichte ist jedoch nicht nur ein technisches Problem für die Bildgebung. Sie ist unabhängig davon auch ein Risikofaktor für die Entstehung von Brustkrebs. Diese Kombination – Gewebe, das schwerer zu untersuchen ist und zugleich mit einem höheren Risiko verbunden ist – ist ein Grund dafür, dass manchen Frauen mit dichter Brust zusätzlich zur Standardmammografie weitere bildgebende Untersuchungen angeboten werden.

Genetisches Risiko und die Bedeutung einer individuell angepassten Früherkennung

Bei den meisten Menschen steigt das Brustkrebsrisiko mit zunehmendem Alter allmählich an. Bei einer Minderheit wird es jedoch deutlich stärker durch vererbte genetische Faktoren geprägt. Mutationen in den beiden Genen BRCA1 und BRCA2, die normalerweise an der Reparatur beschädigter DNA beteiligt sind, erhöhen das lebenslange Risiko für Brust- und Eierstockkrebs erheblich, wenn sie in veränderter Form vererbt werden. Familienbasierte Forschungen, die mehrere Jahrzehnte zurückreichen, zeigten zunächst, dass dieses Risiko in Familien nach erkennbaren Vererbungsmustern weitergegeben wird. Große Kohortenstudien mit bekannten Mutationsträgerinnen und -trägern haben seither quantifiziert, wie stark dieses Risiko im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ansteigt.

Aus diesem Grund empfehlen aktuelle Leitlinien Menschen mit bestimmten persönlichen oder familiären Konstellationen – etwa mehreren Verwandten mit Brust- oder Eierstockkrebs oder einer Diagnose in ungewöhnlich jungem Alter –, vor einer Entscheidung für oder gegen einen Gentest eine genetische Risikobewertung und Beratung in Anspruch zu nehmen. Das ist keine Aufforderung, alle Menschen zu testen. Es handelt sich um einen Filter, mit dem die vergleichsweise kleine Gruppe von Menschen identifiziert werden soll, bei denen diese Informationen die weitere Versorgung wesentlich verändern könnten.

Bei Frauen, die nachweislich eine dieser Mutationen tragen oder aus anderen Gründen bekanntermaßen ein hohes familiäres Risiko haben, ist die Mammografie allein tendenziell weniger leistungsfähig. Eine von Christiane Kuhl geleitete und später durch eine große randomisierte Studie gestützte Forschung zeigte, dass die Ergänzung der Mammografie durch eine MRT – ein bildgebendes Verfahren, das Magnetfelder statt Röntgenstrahlen nutzt – in dieser Hochrisikogruppe mehr Krebserkrankungen entdeckt als die Mammografie allein. Für Frauen mit durchschnittlichem Risiko wird die MRT nicht routinemäßig als Erstuntersuchung eingesetzt. Ihre höhere Empfindlichkeit geht auch mit mehr falsch-positiven Befunden einher. Deshalb wird sie Menschen vorbehalten, deren erhöhtes Risiko diese Abwägung rechtfertigt.

Die passende Methode für die jeweilige Person

Keine einzelne Untersuchung erfasst alles, was die Früherkennung leisten soll. Für Erwachsene mit durchschnittlichem Risiko bleibt die Mammografie die Methode mit dem klarsten nachgewiesenen Nutzen im Hinblick auf die Sterblichkeit. Selbstuntersuchungen und klinische Untersuchungen können das Körperbewusstsein stärken, sollten aber nicht als Ersatz angesehen werden. Dichtes Brustgewebe und vererbtes genetisches Risiko sind zwei eigenständige, teilweise gleichzeitig bestehende Gründe dafür, dass manchen Menschen mehr als der Standardansatz angeboten wird.

All das ergibt keinen einheitlichen Untersuchungsplan, der für alle passt. Das richtige Alter für den Beginn, die Häufigkeit der Untersuchungen und die Frage, ob eine MRT ergänzt oder eine genetische Beratung in Anspruch genommen werden sollte, hängen von der persönlichen und familiären Vorgeschichte ab. Diese Entscheidungen sollten direkt mit einer medizinischen Fachperson besprochen werden, statt sie aus einer allgemeinen Regel abzuleiten.