Bei welchem Brustkrebsstadium ist eine Operation erforderlich?

Wenn bei jemandem Brustkrebs diagnostiziert wird, gehört die Frage nach dem Stadium meist zu den ersten Fragen. Das Stadium beschreibt nicht nur, wie ernst die Erkrankung ist. Es bestimmt tatsächlich, welche Behandlungen sinnvoll sind – einschließlich der Frage, ob, wann und wie eine Operation erfolgt.

Wie das Stadium den Behandlungsplan bestimmt

Ärzte bestimmen das Stadium von Brustkrebs anhand eines Systems, das drei Dinge berücksichtigt: die Größe des Tumors, ob nahe gelegene Lymphknoten betroffen sind und ob sich der Krebs in entfernte Körperregionen ausgebreitet hat. Daraus ergibt sich ein Gesamtstadium, das mit 0 bis IV angegeben wird. Stadium 0 bezeichnet eine sehr frühe, nicht-invasive Form namens duktales Carcinoma in situ (DCIS), bei der sich abnormale Zellen innerhalb der Milchgänge befinden und noch nicht in das umliegende Gewebe eingedrungen sind. Stadium IV bedeutet, dass sich der Krebs in entfernte Organe wie Knochen, Leber, Lunge oder Gehirn ausgebreitet hat.

Diese Einteilung ist wichtig, weil sich Brustkrebs sehr unterschiedlich verhält, je nachdem, ob er noch auf die Brust begrenzt ist oder sich bereits an anderer Stelle ausgebreitet hat. Ein Tumor, der die Brust nicht verlassen hat, ist gewissermaßen ein örtlich begrenztes Problem, das durch eine lokale Behandlung direkt angegangen werden kann. Ein Tumor, der sich über die Blutbahn ausgebreitet hat, ist eine andere Art von Problem, die durch eine Operation allein nicht gelöst werden kann. Diese Unterscheidung spielt bei fast jeder Entscheidung über eine Operation eine Rolle.

Operation als Standardbestandteil der Behandlung im Frühstadium

Bei Brustkrebs im Stadium 0 bis II gilt eine Operation im Allgemeinen als Standardbestandteil der Behandlung. Die beiden wichtigsten Möglichkeiten sind eine Lumpektomie, bei der nur der Tumor zusammen mit einem Rand umliegenden Gewebes entfernt wird, oder eine Mastektomie, bei der die gesamte Brust entfernt wird. Jahrzehntelang nahmen viele an, dass die Entfernung von mehr Gewebe eine bessere Überlebenschance bedeute. Langfristige randomisierte Studien, darunter eine unter der Leitung des US-amerikanischen Forschers Bernard Fisher und eine weitere unter der Leitung von Umberto Veronesi in Italien, prüften diese Annahme direkt über einen Nachbeobachtungszeitraum von zwanzig Jahren.

Beide Studien zeigten, dass eine Lumpektomie in Kombination mit einer Strahlentherapie bei frühem invasivem Brustkrebs zu gleichwertigen Überlebensergebnissen führte wie eine vollständige Mastektomie. Es ist ein wenig so, als würde man Unkraut aus einem Gartenbeet entfernen: Wenn die Ränder frei sind und die anschließende Behandlung ihre Wirkung entfaltet, lässt sich das Problem ebenso wirksam kontrollieren, indem man nur das Unkraut entfernt und den Boden darum behandelt, wie durch das Umgraben des gesamten Beets. Diese Erkenntnis veränderte die Brustkrebschirurgie und machte die brusterhaltende Behandlung zu einer legitimen und häufigen Wahl statt zu einem Kompromiss.

Die Frage, wie viel Lymphknotengewebe entfernt werden sollte, wird neu bewertet

Die Operation beschränkt sich nicht auf den Tumor selbst. Chirurgen müssen außerdem wissen, ob Krebszellen die Lymphknoten in der Achselhöhle erreicht haben, da dies die Stadieneinteilung und die Behandlungsplanung beeinflusst. Lange Zeit bestand der Standard darin, die meisten axillären Lymphknoten zu entfernen, um sie zu untersuchen – ein Verfahren, das als axilläre Lymphknotendissektion bezeichnet wird. Dieser Ansatz funktioniert, bringt aber erhebliche Nachteile mit sich, darunter Schwellungen des Arms und eine eingeschränkte Beweglichkeit.

Die Sentinel-Lymphknotenbiopsie bietet eine gezieltere Alternative. Dabei werden nur der erste oder die ersten beiden Lymphknoten identifiziert und entfernt, die Krebszellen voraussichtlich als Erste erreichen würden – ähnlich wie bei der Kontrolle des Eingangspostens eines Gebäudes, anstatt jeden Raum im Inneren zu durchsuchen. Die Ergebnisse randomisierter Studien haben gezeigt, dass bei vielen Frauen mit Brustkrebs im Frühstadium ohne Lymphknotenbefall dieses begrenztere Vorgehen eine vollständige axilläre Dissektion sicher ersetzen kann. Dabei lässt sich die operationsbedingte Belastung verringern, ohne die langfristigen Behandlungsergebnisse zu beeinträchtigen. Dieser Wandel hat die körperlichen Folgen einer Brustkrebsoperation für viele Patientinnen deutlich reduziert.

Wenn die Chemotherapie vor der Operation kommt: lokal fortgeschrittene Erkrankung

Brustkrebs im Stadium III, der häufig als lokal fortgeschritten bezeichnet wird, umfasst größere Tumoren oder einen ausgedehnteren Lymphknotenbefall, hat aber noch keine entfernten Organe erreicht. Hier ist eine Operation weiterhin Teil des Behandlungsplans, doch die Reihenfolge verändert sich häufig. Statt zuerst zu operieren, setzen Onkologen häufig eine neoadjuvante Chemotherapie ein, also eine Behandlung vor der Operation, um den Tumor zu verkleinern.

Metaanalysen, in denen dieser präoperative Ansatz mit der Gabe derselben Chemotherapie nach der Operation verglichen wurde, haben gezeigt, dass er eine wirksame Strategie zur vorherigen Verkleinerung des Tumors sein kann. Ein kleinerer Tumor macht manchmal eine brusterhaltende Operation möglich, wenn andernfalls eine Mastektomie erforderlich gewesen wäre. Dies ist keine allgemeingültige Empfehlung für alle Patientinnen und Patienten mit Stadium III; die Entscheidung hängt von der Tumorgröße, der Tumorbiologie und dem Ansprechen des jeweiligen Falls ab. Sie verdeutlicht jedoch, wie das Stadium nicht nur beeinflusst, ob eine Operation erfolgt, sondern auch, in welcher Reihenfolge die Behandlungen durchgeführt werden.

Die engere, selektivere Rolle der Operation bei metastasierter Erkrankung

Bei Stadium IV oder metastasiertem Brustkrebs hat sich die Erkrankung über die Brust und die nahe gelegenen Lymphknoten hinaus in entfernte Organe ausgebreitet. Da die Erkrankung nicht mehr auf einen einzigen Ort begrenzt ist, wird eine systemische Therapie – also eine Behandlung, die sich über die Blutbahn im Körper verteilt, etwa eine Chemotherapie, Hormontherapie oder zielgerichtete Therapie – zum primären Ansatz und nicht die lokale Behandlung der Brust selbst.

Dies führt zu einer naheliegenden Frage: Wenn der Primärtumor noch vorhanden ist, warum entfernt man ihn nicht einfach ebenfalls? Eine von dem Forscher Rajendra Badwe geleitete randomisierte kontrollierte Studie untersuchte genau diese Frage. Sie verglich Frauen mit metastasiertem Brustkrebs, bei denen der Primärtumor operativ entfernt wurde, mit Frauen, bei denen dies nicht geschah. Die Studie ergab nicht, dass die Entfernung des Primärtumors das Gesamtüberleben verbesserte. Dieses Ergebnis erklärt mit, warum die Entfernung des Primärtumors bei einer Erkrankung im Stadium IV nicht routinemäßig empfohlen wird. In ausgewählten Situationen, etwa zur Kontrolle lokaler Beschwerden, kann sie weiterhin erwogen werden. Sie gilt jedoch nicht als Standard- oder heilende Behandlung wie in früheren Stadien.

Das Muster über die verschiedenen Stadien hinweg

In ihrer Gesamtheit zeichnen die vorliegenden Daten ein recht einheitliches Bild. Bei einer Erkrankung im Frühstadium ist die Operation ein Standardbestandteil der Behandlung, häufig mit kurativer Zielsetzung. Brusterhaltende Verfahren haben sich in Kombination mit einer Strahlentherapie als gleichwertig gegenüber einer Mastektomie erwiesen. Bei einer lokal fortgeschrittenen Erkrankung wird weiterhin operiert, doch häufig kommt zunächst eine Chemotherapie zum Einsatz, um den Eingriff weniger umfangreich zu machen. Bei einer metastasierten Erkrankung verlagert sich der Schwerpunkt fast vollständig auf die systemische Therapie. Eine lokale Operation bleibt bestimmten, individuell beurteilten Situationen vorbehalten und wird nicht standardmäßig eingesetzt.

Konstant bleibt, dass die Stadieneinteilung den Krebs nicht nur beschreibt, sondern das Behandlungsgespräch tatsächlich lenkt. Keine dieser Informationen soll die individuelle Beurteilung durch ein onkologisches Behandlungsteam ersetzen, da die Tumorbiologie, der allgemeine Gesundheitszustand und die Wünsche der Patientin oder des Patienten in jede konkrete Behandlungsentscheidung einfließen.