Warum manche Krebsvorsorgeuntersuchungen Krebs finden, der nie hätte gefunden werden müssen

Ein positives Ergebnis bei einer Screeninguntersuchung fühlt sich wie ein Urteil an. Tatsächlich handelt es sich um eine Wahrscheinlichkeit – und manchmal ist diese Wahrscheinlichkeit falsch. Jede Screeninguntersuchung muss zwei unterschiedliche Arten von Genauigkeit miteinander abwägen: wie gut sie tatsächlich vorhandene Krebserkrankungen erkennt – die sogenannte Sensitivität – und wie gut sie Menschen, die keinen Krebs haben, korrekt als unauffällig einstuft – die sogenannte Spezifität. Kein Test erreicht beides vollkommen.

Wenn die Spezifität nicht hundertprozentig ist, erhalten manche gesunde Menschen trotzdem ein positives Ergebnis. Das ist ein falsch-positives Ergebnis – ein Warnsignal, obwohl tatsächlich kein Krebs vorhanden ist. Es führt meist zu weiteren Untersuchungen, etwa Biopsien oder wiederholten bildgebenden Verfahren, und häufig auch zu erheblichen Ängsten, bevor sich der Verdacht schließlich ausräumen lässt. Falsch-positive Ergebnisse sind frustrierend und manchmal mit körperlich invasiven Eingriffen verbunden. Sie lassen sich jedoch zumindest korrigieren, sobald weitere Untersuchungen die Situation klären.

Ein schwierigeres Problem als ein falsches Ergebnis

Eine Überdiagnose ist etwas anderes und in mancher Hinsicht beunruhigender. Es handelt sich nicht um ein irrtümliches Ergebnis. Vielmehr wird tatsächlich ein echter Krebs gefunden, der unter dem Mikroskop eindeutig vorhanden ist, aber niemals gewachsen wäre, sich ausgebreitet oder Beschwerden verursacht hätte, wenn man ihn einfach sich selbst überlassen hätte. Es ist nicht falsch, dass die betroffene Person Krebs hat. Das Problem ist, dass gerade dieser Krebs niemals eine Bedeutung erlangt hätte.

Da es keine Möglichkeit gibt, einen Tumor zu betrachten und mit Sicherheit zu wissen, dass er harmlos geblieben wäre, werden überdiagnostizierte Krebserkrankungen wie jede andere behandelt. Das führt zu Übertherapie: Eine Operation, Bestrahlung oder andere Behandlung wird einer Person verabreicht, die davon nicht hätte profitieren können, sondern lediglich deren Risiken ausgesetzt war. Man kann sich das wie das Säubern eines Gartenbeets vorstellen, nachdem man einige Unkräuter entdeckt hat – nur dass einige dieser Unkräuter bis zur nächsten Saison ohnehin von selbst abgestorben wären. Im Voraus kann man nicht erkennen, welche das sind, also entfernt man sie alle.

Zwei statistische Täuschungen, durch die Screening besser erscheint

Screeningprogramme können auch deshalb erfolgreicher erscheinen, als sie tatsächlich sind, weil sich Überlebensstatistiken auf bestimmte Weise verhalten. Die erste Verzerrung ist der Vorlaufzeit-Bias. Wird ein Krebs durch Screening früher entdeckt, beginnt auch die Uhr für die „Überlebenszeit“ früher zu laufen – selbst wenn sich der tatsächliche Todeszeitpunkt überhaupt nicht verändert. Die Patientin oder der Patient scheint allein deshalb länger zu überleben, weil die Diagnose früher gestellt wurde, nicht weil tatsächlich länger gelebt wurde.

Die zweite Verzerrung ist der Längen-Bias. Screeningtests, insbesondere solche, die in festen Abständen durchgeführt werden, erkennen langsam wachsende Krebsarten schlicht besser als schnell wachsende. Ein langsam wachsender Tumor bleibt jahrelang vorhanden und gibt einem planmäßigen Screeningtest viele Gelegenheiten, ihn zu entdecken. Ein schnell wachsender, aggressiver Tumor kann zwischen zwei Untersuchungen entstehen und Beschwerden verursachen und dadurch dem Test vollständig entgehen. Mit der Zeit enthalten Screeningprogramme überproportional viele langsamere, weniger gefährliche Krebsarten. Dadurch werden die Statistiken in Richtung einer größeren Wirksamkeit verzerrt, als tatsächlich vorhanden ist.

Was jahrzehntelange Mammografie-Daten gezeigt haben

Die Brustkrebsfrüherkennung liefert eines der klarsten Beispiele aus der Praxis für Überdiagnosen. Untersuchungen, die drei Jahrzehnte Mammografie-Screening analysierten, fanden ein Muster, das anders hätte aussehen müssen, wenn das Screening lediglich gefährliche Krebserkrankungen früher entdecken würde: einen starken Anstieg der Diagnosen von Brustkrebs im Frühstadium, dem kein entsprechender Rückgang bei späteren, gefährlicheren Stadien gegenüberstand. Wenn das Screening Tumoren lediglich früher erkennen würde, müsste der Anstieg der Fälle im Frühstadium im weiteren Verlauf ungefähr mit einem entsprechenden Rückgang der Fälle im Spätstadium einhergehen. Das geschah nicht vollständig. Dies deutet darauf hin, dass viele der neu entdeckten frühen Krebserkrankungen niemals in ein fortgeschrittenes Stadium übergegangen wären.

Eine damit verbundene Analyse unter der Leitung von H. Gilbert Welch und Kollegen untersuchte Trends bei der Tumorgröße und kam zu einem ähnlichen Ergebnis: Das Screening scheint einen beträchtlichen Anteil der Diagnosen zu kleineren Tumoren verschoben zu haben, die wahrscheinlich niemals lebensbedrohlich geworden wären, anstatt den Anteil großer, gefährlicher Tumoren wesentlich zu verringern. Das bedeutet nicht, dass die Mammografie keinen Nutzen hat. Es bedeutet, dass ein Teil der entdeckten Befunde in eine Grauzone fällt, in der Therapieentscheidungen schwieriger abzuwägen sind, weil Ärztinnen und Ärzte weiterhin nicht zuverlässig feststellen können, welche kleinen, frühen Krebserkrankungen unauffällig geblieben wären.

Der Anstieg von Schilddrüsenkrebs in Südkorea

Schilddrüsenkrebs liefert ein noch deutlicheres Beispiel auf nationaler Ebene. Als sich Ultraschalluntersuchungen zur Früherkennung von Schilddrüsenkrebs in Südkorea rasch ausweiteten, stieg die Zahl der Diagnosen innerhalb weniger Jahre um ein Mehrfaches. Wenn dieser Anstieg eine tatsächliche Welle neuer, gefährlicher Krebserkrankungen widergespiegelt hätte, hätte auch die Zahl der Todesfälle durch Schilddrüsenkrebs zunehmen müssen – oder zumindest abnehmen müssen, weil mehr Krebserkrankungen früh erkannt und behandelt wurden.

Nichts davon geschah. Die Sterblichkeit durch Schilddrüsenkrebs blieb während des Screening-Booms im Wesentlichen unverändert. Dieses Muster deutet auf ein großes Reservoir kleiner, langsam wachsender Schilddrüsentumoren hin, die bei vielen Menschen vorhanden sind, ohne jemals Schaden zu verursachen, und die durch Ultraschall inzwischen empfindlich genug erkannt werden. Das flächendeckende Screening machte einfach große Mengen dieser Tumoren sichtbar; die meisten wurden anschließend trotzdem operativ behandelt. Dies ist eines der klarsten dokumentierten Beispiele dafür, wie Überdiagnosen auf Bevölkerungsebene entstehen.

Abwägung der Vor- und Nachteile

Nichts davon bedeutet, dass Screening eine schlechte Idee ist oder dass falsch-positive Ergebnisse und Überdiagnosen seinen Wert aufheben. Screening hat die Zahl der Todesfälle durch einige Krebsarten tatsächlich verringert. Bei Menschen mit erhöhtem Risiko kann das Verhältnis von Nutzen und Schaden außerdem ganz anders aussehen als bei Personen mit durchschnittlichem Risiko. Die wissenschaftlichen Erkenntnisse zeigen jedoch, dass Screening keine einfache, kostenlose Maßnahme zur Früherkennung ist. Es bringt reale statistische Zielkonflikte mit sich, die von außen leicht falsch eingeschätzt werden können.

Für Patientinnen und Patienten lautet die praktische Schlussfolgerung nicht, empfohlene Screeninguntersuchungen zu vermeiden. Vielmehr sollte man verstehen, dass ein positives Ergebnis der Ausgangspunkt für weitere Informationen und keine endgültige Antwort ist – und dass die Entdeckung von mehr Krebs nicht automatisch dasselbe bedeutet wie die Rettung von mehr Leben. Diese Fragen lassen sich am besten gemeinsam mit einer medizinischen Fachperson klären, die das individuelle Risiko, die bekannten Einschränkungen des jeweiligen Tests und die aktuellen Leitlinien für die konkrete Situation berücksichtigen kann.