Respuesta completa a pembrolizumab en un paciente de edad avanzada con carcinoma epidermoide de pulmón

El paciente era un hombre de 84 años con un estado funcional ECOG de 1. Refirió fumar dos paquetes de cigarrillos al día durante 20 años; no se especificó cuándo dejó de fumar. El informe no proporciona un perfil detallado de comorbilidades, una lista de medicamentos, antecedentes familiares ni una evaluación geriátrica. [1]

Varias semanas de expectoración sanguinolenta motivaron una consulta con un médico general. Una radiografía de tórax mostró una opacidad anormal en el campo pulmonar medio izquierdo, lo que condujo a su derivación al hospital. Las imágenes posteriores localizaron el tumor primario en el lóbulo superior izquierdo. La broncoscopia demostró obstrucción de la vía aérea del lóbulo superior izquierdo. [1]

La radiografía de tórax y la TC con contraste demostraron un tumor del lóbulo superior izquierdo que invadía la arteria pulmonar. Los autores no informaron metástasis a distancia y asignaron el estadio clínico cT4N2M0, estadio IIIB. La publicación no describe todos los componentes del estudio de estadificación ni proporciona las dimensiones tumorales basales. [1]

La biopsia transbronquial mostró láminas de células atípicas poligonales/en huso con puentes intercelulares. La positividad difusa para p40 y la tinción negativa para TTF-1 respaldaron el diagnóstico de carcinoma epidermoide. La tinción para PD-L1 afectó al menos al 80 % de las células tumorales: el resumen y la Figura 2 utilizan ≥80 %, mientras que la descripción del caso señala más del 80 %. No se especifican el clon del ensayo de PD-L1 ni los resultados del análisis de alteraciones genómicas conductoras. [1]

El fragmento de citoqueratina 19 sérico basal estaba elevado, a 5,7 ng/mL, y la proporción de neutrófilos a linfocitos era de 2,35. La tinción exploratoria del tejido mostró abundantes macrófagos asociados al tumor positivos para CD163, neutrófilos asociados al tumor positivos para CD15/MPO y células caracterizadas por los autores como células T reguladoras positivas para CD3/CD25. Las células positivas para CD4, CD8 y CD56 eran escasas. Estos hallazgos descriptivos no fueron pruebas predictivas validadas dentro de este caso. [1]

Los autores consideraron peligrosa la radioterapia porque la invasión de la arteria pulmonar generaba preocupación por una perforación vascular y muerte súbita; el paciente decidió no recibirla. Por tanto, se inició pembrolizumab en monoterapia como tratamiento de primera línea, con administraciones cada tres semanas en el contexto de una expresión tumoral elevada de PD-L1. No se especifican la dosis, los detalles de la infusión, la fecha de inicio ni el número total exacto de administraciones. No se describe ningún tratamiento antineoplásico sistémico previo. [1]

El tratamiento con pembrolizumab continuó durante dos años pese a la respuesta completa inicial, y después se suspendió a petición del paciente. La suspensión no se atribuyó a progresión de la enfermedad ni a toxicidad. Los autores informaron que no hubo efectos secundarios durante el tratamiento, sin proporcionar una tabla formal de gradificación de acontecimientos adversos ni resultados detallados de monitorización de la toxicidad. [1]

Los autores describieron una respuesta completa al final del quinto ciclo de pembrolizumab, ilustrada mediante hallazgos de TC y broncoscopia. Los marcadores tumorales se normalizaron y permanecieron normales durante el curso informado. Se trató de una respuesta clínica/radiológica informada; el artículo no documenta una respuesta patológica completa quirúrgica ni especifica una evaluación formal según RECIST. [1]

Después de dos años de pembrolizumab, el paciente permaneció sin recurrencia tumoral informada durante aproximadamente un año y medio tras suspender el tratamiento. No se describió ningún tratamiento antineoplásico adicional durante ese intervalo. La publicación no especifica un calendario de vigilancia, resultados de biopsias posteriores ni desenlaces después de ese periodo de observación. La respuesta completa y el intervalo informado sin recurrencia no deben equipararse a una curación. [1]

Este caso documenta que una persona de más de 80 años con carcinoma epidermoide de pulmón con alta expresión de PD-L1 experimentó una respuesta profunda a pembrolizumab, que persistió después de finalizar el tratamiento. Su importancia educativa radica en la combinación de edad avanzada, enfermedad localmente avanzada, selección del tratamiento condicionada por la invasión vascular y un intervalo documentado sin tratamiento. No cuantifica la probabilidad de obtener un beneficio comparable en otros pacientes ni establece un tratamiento preferente para toda enfermedad en estadio IIIB. [1]

La alta expresión tumoral de PD-L1 fue el biomarcador utilizado por el equipo tratante para respaldar la selección de pembrolizumab. Los autores propusieron que el bloqueo de PD-1 podría contrarrestar un entorno tumoral inmunosupresor pese a la escasez de células positivas para CD4, CD8 y CD56. Esa explicación sigue siendo una hipótesis: la tinción descriptiva no demuestra el mecanismo causal de la respuesta de este paciente. [1]

La decisión de suspender el tratamiento después de dos años proporciona una observación sobre la evolución de este paciente, no una comparación entre suspender y continuar el tratamiento. La persistencia de la respuesta durante aproximadamente 18 meses sin tratamiento no puede establecer el momento más seguro para la suspensión, un régimen de vigilancia ni la eficacia del retratamiento; en este caso no se informó recurrencia ni reexposición al tratamiento. [1]

Aspectos clave:
- El diagnóstico informado fue carcinoma epidermoide de pulmón en estadio IIIB (cT4N2M0), con expresión tumoral de PD-L1 de al menos el 80 %.
- La desaparición completa del tumor se documentó mediante TC y broncoscopia después de cinco ciclos de pembrolizumab como tratamiento de primera línea.
- A dos años de tratamiento siguieron aproximadamente 18 meses de observación sin tratamiento y sin recurrencia informada.
- Una respuesta completa en un paciente no demuestra curación, no predice la respuesta de otro paciente ni define la duración óptima del tratamiento.

Se trata de un único caso publicado sin comparador, por lo que no puede establecer tasas de respuesta, eficacia comparativa ni seguridad general en pacientes de edad avanzada. No se proporcionan datos detallados sobre comorbilidades y fragilidad, resultados de pruebas genómicas, dosis de pembrolizumab, fechas exactas del calendario, mediciones tumorales basales, criterios formales de respuesta ni frecuencia de la vigilancia. La afirmación de que no se produjeron efectos secundarios carece de una gradación detallada y no establece la ausencia de toda toxicidad. La interpretación mecanística es exploratoria. La observación posterior a la suspensión del tratamiento se limitó a aproximadamente 18 meses; no se establece ningún desenlace posterior. El informe no declara explícitamente el consentimiento del paciente para la publicación. [1]

Las únicas preferencias descritas son que el paciente decidió no someterse a radioterapia y solicitó la suspensión del pembrolizumab después de dos años. El artículo no incluye ninguna cita directa del paciente, una evaluación formal de la calidad de vida ni una explicación de la solicitud de suspensión. [1]