Por qué el cáncer de ovario suele detectarse en una etapa avanzada

El cáncer de ovario arrastra un mito persistente: que no da ninguna señal de advertencia hasta que ya se ha extendido ampliamente. Eso no es del todo exacto. La verdadera explicación tiene menos que ver con el silencio y más con lo fácil que es que sus señales se confundan con situaciones de la vida cotidiana, así como con lo poco que las herramientas probadas hasta ahora han logrado cambiar este panorama.

Síntomas que pasan inadvertidos

La mayoría de las mujeres a las que posteriormente se diagnostica cáncer de ovario sí habían tenido síntomas antes. La hinchazón abdominal, el dolor pélvico o abdominal, sentirse llena rápidamente después de comer y la necesidad urgente de orinar son síntomas reportados con frecuencia. El problema no es que estos síntomas estén ausentes. Es que son comunes.

Todas esas molestias también aparecen constantemente en personas con síndrome de intestino irritable, indigestión, infecciones urinarias o, simplemente, una semana estresante. Las investigaciones que desarrollaron lo que se conoce como índice de síntomas encontraron que estas molestias solo se vuelven sospechosas cuando aparecen juntas: cuando son nuevas, frecuentes y persistentes, en lugar de ocasionales. Una tarde con hinchazón abdominal no significa prácticamente nada. La hinchazón que aparece la mayoría de los días durante semanas, junto con dolor pélvico y sensación de llenura precoz, es una señal completamente distinta. Pero esa diferencia es sutil, y tanto las pacientes como los profesionales clínicos pueden atribuir fácilmente este patrón a algo más común y mucho menos grave. Esa coincidencia de síntomas, no el silencio, es el verdadero problema diagnóstico.

Por qué las pruebas de detección no han dado resultados

Si los síntomas son fáciles de pasar por alto, la solución evidente sería una prueba de detección, algo parecido a una mamografía para el cáncer de ovario. Esto se ha intentado repetidamente, a gran escala y durante décadas.

Las dos herramientas principales estudiadas son un análisis de sangre para detectar una proteína llamada CA-125, que tiende a elevarse en algunos cánceres de ovario, y la ecografía transvaginal, una prueba de imagen que observa directamente los ovarios. Grandes ensayos aleatorizados compararon a mujeres sometidas a detección con estas herramientas con mujeres que recibieron la atención habitual. El resultado, después de más de una década de seguimiento en uno de los ensayos más grandes de este tipo, fue que no hubo una reducción significativa de las muertes por cáncer de ovario en el grupo sometido a detección.

Los investigadores también probaron un enfoque más refinado: en lugar de una única medición de CA-125, observaron cómo cambiaba el nivel de CA-125 de una mujer con el tiempo, utilizando un método conocido como algoritmo de riesgo de cáncer de ovario (Risk of Ovarian Cancer Algorithm). La idea era que una tendencia ascendente podría indicar la presencia de cáncer antes de lo que permitiría una sola medición. Este enfoque longitudinal detectó más cánceres en una etapa más temprana que las pruebas simples por sí solas. Sin embargo, cuando el mismo ensayo siguió a sus participantes durante los años posteriores, esa detección más temprana no se tradujo en una reducción general de las muertes. Los resultados fueron realmente mixtos, en lugar de negativos en todos los aspectos, y por eso este sigue siendo un campo de investigación activa, no una cuestión resuelta. Aun así, ninguna de las versiones de la detección mediante CA-125 o ecografía estudiadas hasta ahora ha demostrado realmente salvar vidas en mujeres con riesgo promedio, por lo que las guías médicas no recomiendan la detección generalizada de este cáncer en la población.

Replantear dónde comienza este cáncer

Parte de la dificultad para detectarlo de manera temprana podría deberse a un malentendido más básico: dónde comienza realmente el cáncer.

Durante décadas, se supuso que el cáncer de ovario comenzaba en las células superficiales del propio ovario. Pero los estudios detallados de tejidos, especialmente en mujeres a quienes se extirparon los ovarios y las trompas de Falopio de forma preventiva debido a un riesgo hereditario, seguían encontrando los cambios cancerosos más tempranos en otro lugar: en el extremo con prolongaciones, parecido a dedos, de la trompa de Falopio más cercano al ovario, llamado fimbria. Una proporción considerable de lo que los patólogos clasifican como carcinoma seroso de alto grado, la forma más común y agresiva de cáncer de ovario, parece originarse realmente allí y no en el ovario propiamente dicho.

Esto tiene importancia práctica, no solo académica. Un método de detección diseñado para observar atentamente el ovario aún podría pasar por alto un cáncer que se desarrolla silenciosamente en la trompa de Falopio y que después se extiende para sembrar el ovario y el revestimiento de la cavidad abdominal cuando finalmente se detecta. El trabajo asociado con los patólogos Robert Kurman e Ie-Ming Shih ayudó a formalizar esta visión en lo que a menudo se denomina modelo dualista del cáncer de ovario. Según este modelo, los tumores llamados de tipo I tienden a crecer lentamente, comportarse de manera menos agresiva y detectarse con frecuencia mientras todavía están confinados al ovario. Los tumores de tipo II, dominados por el carcinoma seroso de alto grado, crecen y se extienden rápidamente y siguen una vía molecular distinta y más agresiva, que con frecuencia se remonta a ese punto de origen en la trompa. Debido a que los tumores de tipo II ya llevan ventaja cuando aparecen los síntomas, representan una proporción desproporcionada de los cánceres que solo se encuentran después de que la enfermedad se ha extendido ampliamente, incluso por el revestimiento abdominal, un patrón conocido como siembra peritoneal.

Cuando los genes elevan el riesgo

No todas las personas enfrentan el mismo riesgo, y esa diferencia cambia el aspecto de una estrategia razonable de detección. Las mutaciones hereditarias en dos genes, BRCA1 y BRCA2, normalmente ayudan a las células a reparar el ADN dañado. Cuando uno de estos genes presenta una alteración desde el nacimiento, el riesgo de por vida de desarrollar cáncer de ovario aumenta considerablemente por encima del de la población general, junto con un incremento bien documentado del riesgo de cáncer de mama.

Precisamente por eso, el riesgo genético y la detección poblacional se consideran preguntas distintas, en lugar de ser el mismo problema con la misma solución. Para las mujeres que se sabe que son portadoras de una de estas mutaciones, una vigilancia más intensiva o una cirugía preventiva pueden ser opciones razonables para conversar con un profesional clínico. En las mujeres con riesgo promedio, no se ha demostrado que esa misma intensidad de seguimiento sea útil y, además, conlleva sus propios costos: procedimientos innecesarios y ansiedad provocada por falsas alarmas. El riesgo genético no facilita la detección temprana, pero sí hace más concreta la decisión sobre cuán estrechamente vigilar la situación.

La situación actual

En conjunto, estos elementos explican un patrón que, de otro modo, puede parecer desconcertante: síntomas reales que aun así no conducen a un diagnóstico temprano, importantes esfuerzos de investigación sobre la detección que todavía no han producido una herramienta que salve vidas y un cáncer que con frecuencia podría comenzar en un lugar distinto de donde finalmente se encuentra. Nada de esto significa que deban ignorarse los síntomas o que la información sobre el riesgo genético sea inútil. Significa que el camino desde la primera señal de advertencia hasta un diagnóstico confirmado es realmente más difícil de acortar que en el caso de cánceres con una señal temprana más clara o una prueba de detección validada.

La etapa que ha alcanzado un cáncer cuando finalmente se detecta sigue influyendo en lo que ocurre después, y esa es una de las razones por las que los investigadores siguen volviendo a los hallazgos sobre el origen en las trompas. Si una proporción significativa de los carcinomas serosos de alto grado comienza realmente en la trompa de Falopio, las futuras estrategias de detección podrían tener que observar directamente esa zona, en lugar de perfeccionar herramientas diseñadas alrededor del ovario. Esta investigación continúa, y sigue siendo una cuestión abierta si alguna prueba —basada en síntomas, en análisis de sangre o en factores genéticos— logrará cambiar algún día cuán temprano se detecta este cáncer.