Impedindo o câncer do colo do útero antes que o vírus se estabeleça

O câncer do colo do útero já foi uma doença sem uma causa única evidente. Isso mudou quando os pesquisadores identificaram um culpado quase universal: o papilomavírus humano, ou HPV, um vírus transmitido por contato pele a pele e por contato sexual. Compreender essa relação transformou a forma como os médicos pensam sobre prevenção. Também tornou possível algo extraordinário: uma vacina capaz de impedir um câncer antes mesmo que a infecção que o desencadeia se estabeleça.

Um vírus por trás de quase todos os casos de câncer do colo do útero

Grandes estudos que analisaram tecidos de câncer do colo do útero de todo o mundo encontraram DNA do HPV em praticamente todas as amostras examinadas. Trata-se de uma descoberta extraordinária; poucos tipos de câncer podem ser associados de forma tão clara a um único fator desencadeante identificável. Em seguida, os pesquisadores classificaram quais tipos de HPV apresentam maior risco, destacando alguns, incluindo os tipos 16 e 18, como os principais responsáveis pelo câncer do colo do útero em todo o mundo. Esse trabalho redefiniu o câncer do colo do útero como, em sua essência, uma consequência de longo prazo de uma infecção viral persistente.

Como uma infecção pode se tornar silenciosamente cancerosa

O HPV causa danos por meio de duas pequenas proteínas virais chamadas E6 e E7. As células saudáveis dependem de mecanismos internos de proteção para impedir que células danificadas ou anormais se multipliquem. Esses mecanismos se baseiam em duas proteínas chamadas p53 e proteína do retinoblastoma, ou Rb. Pense nelas como os freios da célula e seu interruptor de desligamento de emergência. A E6 ajuda a degradar a p53, enquanto a E7 desativa a Rb, removendo as duas proteções ao mesmo tempo. Sem os freios, uma célula infectada pode continuar se dividindo quando deveria parar, acumulando danos ao longo dos anos, até que algumas de suas descendentes se tornem completamente cancerosas. Esse é um processo lento, que ocorre ao longo de anos, não de semanas.

Por que a maioria das infecções desaparece em vez de persistir

Apesar de o HPV ser tão comum, a maioria das infecções não causa danos duradouros. Estudos de longo prazo que acompanharam mulheres jovens constataram que a maioria das infecções por HPV desaparece naturalmente em um a dois anos, à medida que o sistema imunológico finalmente reconhece e elimina o vírus. O risco significativo de câncer aumenta apenas quando uma infecção por um tipo de alto risco não desaparece e, em vez disso, persiste por anos. A persistência, e não a simples exposição, é o fator crítico. Essa distinção explica por que um diagnóstico de HPV é comum e raramente alarmante por si só, enquanto uma infecção persistente por um tipo de alto risco merece acompanhamento contínuo.

Uma vacina que imita o vírus sem causar infecção

As vacinas contra o HPV baseiam-se em uma ideia simples. Elas são produzidas a partir de partículas semelhantes a vírus, ou VLPs: estruturas vazias de proteínas montadas para se parecer com o revestimento externo do HPV, mas sem material genético em seu interior. O sistema imunológico reage a essas partículas como se fossem uma infecção real, produzindo anticorpos capazes de reconhecer e neutralizar o vírus. Mas, como não há nada que possa de fato infectar, nenhuma doença se desenvolve. Se uma pessoa vacinada for posteriormente exposta ao HPV, esses anticorpos interceptam o vírus antes que ele consiga estabelecer uma infecção. É por isso que a vacina é exclusivamente preventiva: ela não consegue eliminar uma infecção que a pessoa já tenha e não tem efeito sobre células que já se tornaram pré-cancerosas.

O que os ensaios clínicos mostraram

Ensaios clínicos randomizados e controlados testaram diretamente esse mecanismo. Mulheres jovens receberam uma vacina contra o HPV ou um produto de comparação, e os pesquisadores acompanharam sua saúde cervical durante os anos seguintes. As participantes vacinadas desenvolveram significativamente menos lesões pré-cancerosas de alto grau, classificadas como CIN2 ou CIN3, causadas pelos tipos de HPV contemplados pela vacina. Essas lesões são importantes porque, quando não tratadas, algumas evoluem para câncer invasivo ao longo de anos ou décadas. Impedir sua formação foi a evidência mais clara, no nível dos ensaios clínicos, de que a vacinação poderia interromper o desenvolvimento do câncer do colo do útero muito antes de seu início.

A proteção dura?

Uma vacina cuja proteção desaparecesse em poucos anos teria valor limitado contra um câncer que pode levar décadas para se desenvolver. Felizmente, estudos de acompanhamento que monitoraram mulheres vacinadas por doze anos em vários países nórdicos encontraram proteção duradoura contra a infecção e lesões pré-cancerosas, sem sinais de que a eficácia estivesse diminuindo com o tempo.

Da lesão pré-cancerosa ao câncer: confirmação em nível populacional

Os ensaios clínicos medem lesões pré-cancerosas em parte porque esperar o acúmulo de casos reais de câncer demora tempo demais; o câncer do colo do útero geralmente se desenvolve dez a vinte anos depois que uma infecção persistente se estabelece. Desde então, dois grandes estudos nacionais preencheram essa lacuna. Uma análise de registros nacionais na Suécia, que relacionou registros de vacinação aos desfechos de câncer, constatou que a vacinação estava associada a um risco significativamente menor de câncer invasivo do colo do útero. As pessoas que mais se beneficiaram foram aquelas vacinadas em idades mais jovens, antes da adolescência. Um estudo separado que acompanhou o programa nacional de vacinação da Inglaterra encontrou reduções mensuráveis tanto nas lesões cervicais de alto grau quanto no câncer invasivo do colo do útero em nível populacional, anos após o início do programa. Em conjunto, essas descobertas confirmam o que os ensaios anteriores haviam previsto.

Uma proteção que vai além das pessoas vacinadas

Os programas de vacinação não protegem apenas quem recebe a vacina. Uma metanálise que reuniu dados de países com programas consolidados de vacinação contra o HPV encontrou redução da infecção por HPV e de doenças relacionadas mesmo entre pessoas não vacinadas, um padrão conhecido como efeito de proteção coletiva. Quando uma parcela suficiente da população está imune, o vírus simplesmente tem menos oportunidades de se disseminar, protegendo indiretamente aqueles que nunca foram vacinados.

Por que o momento da vacinação é importante

A proteção mais forte parece ocorrer em pessoas vacinadas antes de qualquer exposição ao HPV, normalmente antes do início da atividade sexual. Esse momento decorre diretamente da forma como a vacina funciona. Como ela previne uma nova infecção, em vez de tratar uma já existente, seus anticorpos precisam estar presentes antes da chegada do vírus. Depois que uma pessoa foi infectada por um determinado tipo de alto risco, a vacinação não oferece benefício contra essa cepa específica, embora ainda possa proteger contra outras que ela não tenha encontrado. Esse é o fundamento científico da recomendação de vacinação antes do início da vida sexual, quando o sistema imunológico ainda tem uma oportunidade intacta de construir suas defesas.

Por que o rastreamento continua sendo importante

Nada disso torna o rastreamento desnecessário. As vacinas atuais têm como alvo os tipos de HPV responsáveis pela maioria, mas não por todos, os casos de câncer do colo do útero; portanto, algum risco permanece mesmo após a vacinação. O longo intervalo entre a infecção e o câncer também significa que as reduções populacionais nos casos reais de câncer levam muitos anos para aparecer, pois as pessoas infectadas antes do início de um programa de vacinação ainda carregam esse risco anterior. Por esses motivos, o rastreamento rotineiro do câncer do colo do útero, por meio do teste de Papanicolau ou do teste para HPV, continua sendo um complemento essencial à vacinação, e não uma etapa que ela substitui. A prevenção pela vacinação e a detecção precoce pelo rastreamento abordam a mesma doença em dois pontos diferentes de sua longa história natural.