Por que o câncer de ovário é tão frequentemente diagnosticado em estágio avançado

O câncer de ovário carrega um mito persistente: o de que não dá nenhum sinal até já estar disseminado. Isso não é exatamente correto. A verdadeira explicação tem menos a ver com silêncio e mais com a facilidade com que seus sinais se confundem com situações comuns do cotidiano — e com o quanto as ferramentas testadas pelos médicos até agora conseguiram, de fato, mudar esse cenário.

Sintomas que passam despercebidos

A maioria das mulheres posteriormente diagnosticadas com câncer de ovário apresentou sintomas antes do diagnóstico. Inchaço abdominal, dor pélvica ou abdominal, sensação de saciedade precoce após comer e necessidade urgente de urinar são sintomas frequentemente relatados. O problema não é que esses sintomas estejam ausentes. É que eles são comuns.

Todas essas queixas também aparecem constantemente em pessoas com síndrome do intestino irritável, indigestão, infecções do trato urinário ou simplesmente após uma semana estressante. Pesquisas que desenvolveram o chamado índice de sintomas constataram que essas queixas só se tornam suspeitas quando aparecem em conjunto: quando são novas, frequentes e persistentes, em vez de ocasionais. Uma tarde de inchaço abdominal, isoladamente, quase não significa nada. Inchaço que aparece na maioria dos dias durante semanas, acompanhado de dor pélvica e saciedade precoce, é um sinal completamente diferente. Mas essa distinção é sutil, e é fácil tanto para pacientes quanto para profissionais de saúde atribuir o padrão a algo mais comum e muito menos grave. Essa sobreposição, e não o silêncio, é o verdadeiro problema diagnóstico.

Por que os exames de rastreamento não deram resultado

Se os sintomas são fáceis de ignorar, a solução óbvia seria um exame de rastreamento, algo como uma mamografia para o câncer de ovário. Isso foi testado repetidamente, em grande escala, durante décadas.

As duas principais ferramentas avaliadas são um exame de sangue para uma proteína chamada CA-125, que tende a aumentar em alguns casos de câncer de ovário, e a ultrassonografia transvaginal, um exame de imagem que observa diretamente os ovários. Grandes estudos randomizados compararam mulheres submetidas a rastreamento com essas ferramentas a mulheres que receberam o cuidado habitual. O resultado, após mais de uma década de acompanhamento em um dos maiores estudos desse tipo, foi a ausência de redução significativa nas mortes por câncer de ovário no grupo rastreado.

Os pesquisadores também tentaram uma abordagem mais refinada: em vez de uma única medição de CA-125, acompanharam como o nível de CA-125 de uma mulher mudava ao longo do tempo, usando um método conhecido como Risk of Ovarian Cancer Algorithm. A ideia era que uma tendência de aumento poderia sinalizar o câncer mais cedo do que qualquer medição isolada. Essa abordagem longitudinal detectou mais cânceres em estágio inicial do que o exame simples, sozinho. Mas, quando o mesmo estudo acompanhou as participantes por anos depois, essa detecção mais precoce ainda não havia se traduzido em menos mortes no total. Os resultados foram genuinamente mistos, e não simplesmente negativos, o que explica em parte por que essa continua sendo uma área de pesquisa, e não uma questão encerrada. Ainda assim, nenhuma versão do rastreamento com CA-125 ou ultrassonografia testada até agora demonstrou realmente salvar vidas de mulheres com risco médio, razão pela qual as diretrizes médicas não recomendam o rastreamento populacional para esse câncer.

Repensando onde esse câncer começa

Parte da dificuldade em detectar o câncer precocemente pode estar relacionada a um mal-entendido mais básico: onde o câncer realmente começa.

Durante décadas, acreditou-se que o câncer de ovário começava nas células superficiais do próprio ovário. Mas estudos detalhados de tecidos, especialmente em mulheres que tiveram os ovários e as trompas removidos preventivamente por causa de risco hereditário, continuaram encontrando as alterações cancerosas mais precoces em outro local: na extremidade franjada, semelhante a dedos, da trompa de Falópio mais próxima do ovário, chamada fímbria. Uma parcela significativa do que os patologistas classificam como carcinoma seroso de alto grau, a forma mais comum e agressiva de câncer de ovário, parece na verdade se originar ali, e não propriamente no ovário.

Isso é importante na prática, e não apenas no âmbito acadêmico. Um método de rastreamento desenvolvido para observar atentamente o ovário ainda poderia deixar passar um câncer que estivesse se desenvolvendo silenciosamente na trompa de Falópio, para depois se disseminar e atingir o ovário e o revestimento da cavidade abdominal quando fosse notado. O trabalho associado aos patologistas Robert Kurman e Ie-Ming Shih ajudou a formalizar essa visão no que costuma ser chamado de modelo dualístico do câncer de ovário. Nesse modelo, os chamados tumores do Tipo I tendem a crescer lentamente, comportam-se de forma menos agressiva e frequentemente são identificados enquanto ainda estão confinados ao ovário. Os tumores do Tipo II, dominados pelo carcinoma seroso de alto grau, crescem e se disseminam rapidamente e seguem uma via molecular diferente e mais agressiva, muitas vezes remontando àquele ponto de origem tubário. Como os tumores do Tipo II já estão à frente quando os sintomas aparecem, eles respondem por uma parcela desproporcional dos cânceres encontrados apenas depois que a doença se disseminou amplamente, inclusive pelo revestimento abdominal — um padrão conhecido como disseminação peritoneal.

Quando os genes aumentam os riscos

Nem todas as pessoas enfrentam o mesmo risco, e essa diferença muda o que parece ser uma estratégia sensata de detecção. Mutações hereditárias em dois genes, BRCA1 e BRCA2, normalmente ajudam as células a reparar o DNA danificado. Quando um desses genes apresenta uma alteração desde o nascimento, o risco de desenvolver câncer de ovário ao longo da vida aumenta substancialmente em relação ao da população geral, juntamente com um aumento bem documentado do risco de câncer de mama.

É exatamente por isso que o risco genético e o rastreamento populacional são tratados como questões separadas, e não como o mesmo problema com a mesma solução. Para mulheres que se sabe serem portadoras de uma dessas mutações, uma vigilância mais intensiva ou uma cirurgia preventiva podem ser opções razoáveis para discutir com um profissional de saúde. Para mulheres com risco médio, esse mesmo nível de monitoramento não demonstrou trazer benefício e tem seus próprios custos: procedimentos desnecessários e ansiedade provocada por falsos alarmes. O risco genético não torna a detecção precoce fácil, mas torna mais possível decidir com que intensidade acompanhar a situação.

Como está o cenário atualmente

Considerados em conjunto, esses aspectos explicam um padrão que, de outra forma, pode parecer desconcertante: sintomas reais que ainda assim não levam a um diagnóstico precoce; esforços sérios de pesquisa sobre rastreamento que ainda não produziram uma ferramenta capaz de salvar vidas; e um câncer que muitas vezes pode começar em um local diferente daquele onde acaba sendo encontrado. Nada disso significa que os sintomas devam ser ignorados ou que as informações sobre risco genético sejam inúteis. Significa que o caminho entre o primeiro sinal de alerta e o diagnóstico confirmado é genuinamente mais difícil de encurtar do que no caso de cânceres com um sinal inicial mais claro ou um exame de rastreamento validado.

O estágio alcançado pelo câncer quando finalmente é encontrado ainda influencia o que acontece em seguida, e esse é um dos motivos pelos quais os pesquisadores continuam retomando as descobertas sobre a origem tubária. Se uma parcela significativa do carcinoma seroso de alto grau realmente começa na trompa de Falópio, futuras estratégias de detecção talvez precisem procurar diretamente nesse local, em vez de aperfeiçoar ferramentas desenvolvidas em torno do ovário. Esse trabalho continua em andamento, e permanece em aberto a questão de saber se algum exame — baseado em sintomas, no sangue ou em fatores genéticos — acabará mudando o quão precocemente esse câncer é detectado.