При какой стадии рака молочной железы требуется операция?

Когда человеку ставят диагноз «рак молочной железы», один из первых вопросов обычно касается стадии. Стадия не просто описывает, насколько серьезно заболевание. Она фактически определяет, какие методы лечения имеют смысл, в том числе когда, нужно ли и каким образом проводить операцию.

Как стадия влияет на план лечения

Врачи определяют стадию рака молочной железы по системе, которая учитывает три фактора: размер опухоли, поражение близлежащих лимфатических узлов и наличие распространения рака в отдаленные части организма. На основании этого устанавливают общую стадию — от 0 до IV. Стадия 0 означает очень раннюю, неинвазивную форму, называемую протоковой карциномой in situ (DCIS), при которой аномальные клетки находятся внутри молочных протоков и не проросли в окружающие ткани. При IV стадии рак распространился в отдаленные органы, например в кости, печень, легкие или головной мозг.

Эта нумерация важна, поскольку рак молочной железы ведет себя совершенно по-разному в зависимости от того, остается ли он ограниченным молочной железой или уже распространился дальше. Опухоль, которая не вышла за пределы молочной железы, в определенном смысле представляет собой локальную проблему, на которую можно непосредственно воздействовать местным лечением. Опухоль, распространившаяся через кровоток, — это уже другая проблема, которую невозможно решить одной операцией. Это различие лежит в основе почти каждого решения о хирургическом лечении.

Операция как стандартная часть лечения на ранних стадиях

При раке молочной железы 0–II стадии операция обычно считается стандартной частью лечения. Два основных варианта — лампэктомия, при которой удаляют только опухоль и край окружающей ткани, или мастэктомия, при которой удаляют всю молочную железу. На протяжении десятилетий многие считали, что удаление большего объема ткани повышает вероятность выживания. Долгосрочные рандомизированные исследования, включая одно под руководством исследователя Bernard Fisher в США и другое под руководством Umberto Veronesi в Италии, напрямую проверили это предположение в течение двадцати лет наблюдения.

Оба исследования показали, что лампэктомия в сочетании с лучевой терапией дает результаты по выживаемости, эквивалентные полной мастэктомии при раннем инвазивном раке молочной железы. Это можно сравнить с удалением сорняка на грядке: если удалить только сорняк и обработать окружающую почву, проблему можно решить столь же эффективно, как и перекопав всю грядку, при условии что края удаленной ткани чистые, а последующее лечение выполняется надлежащим образом. Это открытие изменило подход к хирургии рака молочной железы, сделав органосохраняющее лечение полноценным и распространенным выбором, а не компромиссом.

Переоценка объема удаления лимфатических узлов

Операция не ограничивается удалением самой опухоли. Хирургам также необходимо выяснить, достигли ли раковые клетки лимфатических узлов под мышкой, поскольку это влияет на определение стадии и планирование лечения. Долгое время стандартным подходом было удаление большинства подмышечных лимфатических узлов для их исследования — процедура, называемая диссекцией подмышечных лимфатических узлов. Этот подход эффективен, но имеет реальные недостатки, включая отек руки и ограничение ее подвижности.

Биопсия сторожевого лимфатического узла предлагает более прицельную альтернативу. При этой процедуре выявляют и удаляют только один или два первых узла, которых раковые клетки достигли бы в первую очередь, — примерно как проверка входного пункта здания вместо обыска каждой комнаты внутри. Данные рандомизированных исследований показали, что у многих женщин с ранним раком молочной железы без поражения лимфатических узлов этот менее обширный подход может безопасно заменить полную подмышечную диссекцию, снижая хирургическую заболеваемость без ухудшения долгосрочных результатов. Благодаря этому изменению физическая нагрузка, связанная с операцией по поводу рака молочной железы, для многих пациенток существенно уменьшилась.

Когда химиотерапию проводят до операции: местно-распространенное заболевание

Рак молочной железы III стадии, который часто называют местно-распространенным, характеризуется более крупными опухолями или более обширным поражением лимфатических узлов, но рак еще не достиг отдаленных органов. В этом случае операция по-прежнему входит в план лечения, однако последовательность лечения часто меняется. Вместо немедленной операции онкологи нередко назначают неоадъювантную химиотерапию — лечение, проводимое до операции, — чтобы уменьшить опухоль.

Данные метаанализа, в котором этот предоперационный подход сравнивали с назначением той же химиотерапии после операции, показали, что он может быть эффективной стратегией для предварительного уменьшения опухоли. Иногда меньший размер опухоли делает возможной органосохраняющую операцию, тогда как без этого потребовалась бы мастэктомия. Это не универсальная рекомендация для каждой пациентки с III стадией: решение зависит от размера опухоли, ее биологических характеристик и ответа конкретного случая на лечение. Однако данный пример показывает, как стадия влияет не только на то, проводится ли операция, но и на порядок лечения.

Более узкая и избирательная роль операции при метастатическом заболевании

При IV стадии, или метастатическом раке молочной железы, заболевание уже распространилось за пределы молочной железы и близлежащих лимфатических узлов в отдаленные органы. Поскольку болезнь больше не ограничена одной областью, основным подходом становится системная терапия — лечение, которое распространяется по кровотоку, например химиотерапия, гормональная или таргетная терапия, — а не местное лечение самой молочной железы.

Это вызывает очевидный вопрос: если первичная опухоль все еще находится в молочной железе, почему бы просто не удалить ее? Рандомизированное контролируемое исследование под руководством исследователя Rajendra Badwe непосредственно изучало этот вопрос: в нем сравнивали женщин с метастатическим раком молочной железы, которым удалили первичную опухоль, с женщинами, которым такую операцию не проводили. Исследование не выявило, что удаление первичной опухоли улучшает общую выживаемость. Это помогает объяснить, почему операция на первичной опухоли обычно не рекомендуется при IV стадии. Ее могут рассматривать в отдельных обстоятельствах, например для контроля местных симптомов, но она не считается стандартным радикальным лечением, как на более ранних стадиях.

Общая картина на разных стадиях

В совокупности имеющиеся данные формируют достаточно последовательную картину. При раннем заболевании операция является стандартной, часто направленной на излечение частью лечения; при этом доказано, что органосохраняющие варианты в сочетании с лучевой терапией дают результаты, эквивалентные мастэктомии. При местно-распространенном заболевании операцию по-прежнему проводят, но для уменьшения ее объема перед ней часто назначают химиотерапию. При метастатическом заболевании основной акцент почти полностью смещается на системную терапию, а местную операцию проводят в конкретных, индивидуально оцениваемых ситуациях, а не по умолчанию.

Неизменным остается то, что стадия не просто описывает рак, а действительно определяет направление обсуждения лечения. Эта информация не предназначена для замены индивидуальной оценки, которую проводит онкологическая команда, поскольку при принятии реального решения о лечении учитываются биологические характеристики опухоли, общее состояние здоровья и предпочтения пациентки.