为什么乳腺癌手术后放疗仍然重要
放疗如何降低保乳手术和乳房切除术后的复发风险；更短的治疗方案对患者意味着什么；以及目前已充分了解的长期风险
要点
- •放射治疗利用高能电离辐射损伤细胞内的DNA；总体而言，癌细胞修复这类损伤的能力弱于健康细胞。
- •根据纳入数千名女性的随机试验汇总数据，保乳手术后放疗可显著降低局部复发风险，并使乳腺癌死亡风险小幅下降。
- •乳房切除术后，放疗主要改善淋巴结阳性患者的结局，而且淋巴结受累范围越大，获益往往越明显。
- •低分割放疗方案在较短时间内给予更少次、但每次剂量更大的治疗；大型试验、最长达10年的随访显示，其有效性和安全性与传统较长疗程相当。
- •心脏接受的放射剂量越高，缺血性心脏病的长期风险越高；这一风险对左侧肿瘤更值得关注，并且在治疗多年后仍可能持续。
- •部分乳腺照射只治疗肿瘤床，在经过谨慎筛选的低风险患者中，其治疗结局可以与全乳照射相当。
- •对于导管原位癌（DCIS），肿块切除术后放疗可显著降低局部复发，但鉴于DCIS总体预后通常较好，放疗对总生存的影响尚不明确。
- •远隔效应是指照射一个肿瘤似乎会触发免疫反应，进而影响身体其他部位的肿瘤；这种现象仍然罕见且处于实验阶段，尚不是可靠的治疗策略。
放射治疗使用高能射线，通常是X射线，其能量足以断裂细胞内的DNA链。这类辐射被称为电离辐射，因为它携带的能量足以从原子中剥离电子，从而损伤细胞分裂所需的遗传物质。健康细胞通常能够修复这类损伤。癌细胞分裂更频繁，且自我修复能力往往不那么可靠，因此更容易死亡或失去增殖能力。医生会在数天或数周内分次给予总剂量，这种方法称为分割放疗，使健康组织在每次治疗之间有时间恢复，同时对肿瘤细胞的损伤持续累积。
弥补手术留下的空缺
当通过保乳手术（通常称为乳房肿块切除术）切除肿瘤时，外科医生会切除肉眼可见的肿瘤以及周围的一圈组织。但仍可能有微小的癌细胞残留，它们太小而无法看见，仅靠手术刀也无法完全切除。一项汇总了数千名女性、纳入多项随机试验的大型分析发现，在这类手术后加用放疗，可显著降低癌症在乳房内复发的可能性。在随后15年内，放疗还使乳腺癌死亡风险出现幅度不大但确实存在的下降。因此，放疗已成为保乳治疗的标准组成部分，而不是可有可无的附加治疗。
乳房切除术后何时需要放疗
乳房切除术会切除整个乳房，但这并不能保证所有癌细胞都已消失，尤其是在疾病已经累及附近淋巴结的情况下。对20多项随机试验数据的汇总显示，乳房切除术后放疗可降低复发风险并改善长期生存，尤其是对淋巴结阳性的女性。受累淋巴结数量越多，放疗的获益往往越大；这也是治疗团队在决定乳房切除术后是否需要放疗时，会仔细评估淋巴结状态的原因之一。对于没有淋巴结受累的女性，情况则不同，是否放疗还取决于肿瘤的其他特征。
更短的方案，效果相近
过去，乳腺放疗通常每天进行一次，持续5至6周。低分割放疗改变了这一安排：减少治疗次数，每次剂量略高，从而压缩总疗程。长期随机试验对女性进行了长达10年的随访，发现低分割方案控制癌症的效果，以及引起副作用的情况，与传统的较长疗程大致相当。近期试验进一步显示，仅持续一周的治疗方案，5年后的结局也可以相当。这个变化具有实际意义。这有点像用更少但金额更大的分期付款来偿还贷款，而不是分许多次小额偿还：总体效果相似，但对患者的时间、往返就医和日常生活干扰更少。
权衡长期风险
放疗的影响并不会在治疗结束时立即消失。Sarah Darby及其同事开展的研究分析了接受乳腺癌治疗女性的数据，发现心脏受到的放射剂量会增加缺血性心脏病的长期风险。缺血性心脏病是指供应心肌的动脉变窄。风险会随着心脏实际接受的放射剂量增加而上升，并且这种风险增加在治疗结束多年后仍然存在。对于左侧乳腺肿瘤，这一风险更值得关注，因为心脏距离治疗区域更近；这也是现代放疗计划高度重视减少心脏组织受照剂量的原因之一。对大多数患者而言，绝对风险仍然较低，但它确实需要纳入长期生存者照护的考量。
减少照射组织：部分乳腺照射
部分乳腺照射并不照射整个乳房，而是只针对肿瘤切除部位周围的组织。有一种方法会在手术过程中、肿瘤床仍暴露时给予一次集中剂量。在随机试验中，对于经过谨慎筛选、被认为复发风险较低的患者，这些靶向照射方法与标准全乳照射相比，治疗结局相当。但这种相当的结果并不适用于所有人。患者是否适合缩小照射范围，很大程度上取决于肿瘤大小、生物学特征以及用于判断复发风险的其他因素。
放疗与非浸润性疾病
导管原位癌（DCIS）是局限于乳腺导管内的早期、非浸润性乳腺癌。一项具有里程碑意义的试验比较了DCIS患者接受肿块切除术后加用或不加用放疗的效果，发现放疗可显著降低局部复发。放疗对总生存的影响则远不明确，这主要是因为无论是否治疗，DCIS本身导致死亡的风险都较低。这一区别影响了人们对DCIS放疗的讨论方式：放疗可以降低疾病复发的可能性，但是否能转化为生存获益，取决于具体病例。
罕见且未经证实的免疫联系
放疗的影响通常局限于实际接受照射的组织。不过，偶尔会出现这样的情况：治疗一个肿瘤似乎会触发免疫活动，进而影响身体其他部位的肿瘤。研究人员Silvia Formenti和Sandra Demaria将其描述为局部治疗产生的全身性效应。这种现象称为远隔效应（abscopal effect）。它仍然罕见、难以预测，也远未成为乳腺癌治疗的标准组成部分。更恰当的理解是：这仍是一个开放的科学问题，而不是患者目前可以依赖的治疗策略。
综合来看，这些研究结果描述了一种治疗方式：其获益和风险都会随着剂量、照射范围以及患者筛选情况而变化，并非对所有人都相同。更短的疗程、更小的照射范围和更精准的靶向治疗，都在不牺牲其降低复发这一核心作用的情况下，使放疗更容易耐受。真正仍待解答的问题是，这种精准化治疗还能推进到什么程度：哪些患者可以安全地接受更少的治疗，哪些患者仍需要完整疗程，肿瘤科团队仍在根据个体情况逐一判断。
常见问题
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团队审阅: 本文由以下人员审阅 Canceria Research Team
