如何检查乳腺癌：真正有效的方法是什么
用通俗语言介绍乳腺X线摄影、乳房自检、乳腺密度和遗传风险，依据主要筛查研究得出。
要点
- •对于平均风险女性，乳腺X线摄影是有最充分证据证明能够降低乳腺癌死亡率的筛查方法，尤其是在40至74岁之间。
- •随机试验尚未证明乳房自检能够降低死亡率，而且它可能增加接受不必要良性肿块活检的人数。
- •由医疗服务提供者进行的临床乳房检查，同样缺乏能够单独降低乳腺癌死亡率的有力证据。
- •筛查确实存在需要权衡的影响，包括对可能终生不会造成危害的癌症进行过度诊断，以及引发不必要后续检查的假阳性。
- •乳腺组织致密会使乳腺X线摄影更难准确判读，而且乳腺密度本身也是发生乳腺癌的独立风险因素。
- •BRCA1和BRCA2的遗传性突变会显著提高一生中的乳腺癌风险，并可能改变个体化筛查建议。
- •对于具有较高家族风险或遗传风险的女性，在乳腺X线摄影基础上增加MRI比单独进行乳腺X线摄影能够发现更多癌症，但也会提高假阳性率。
- •不存在适用于所有人的单一筛查时间表；正确的方法取决于个人风险，应与医疗服务提供者讨论。
检查乳腺癌并不是依靠单一检查，而是结合影像学检查、体格检查，有时还包括基因检测；每种方法都有各自的用途和实际效果。有些方法已经积累了数十年的试验证据，另一些方法（例如乳房自检）的效果则不如许多人想象的那么好。了解每种方法能做什么、不能做什么，有助于理解筛查建议，而不是把它们当成适用于所有人的统一规则。
乳腺X线摄影：证据最充分的方法
乳腺X线摄影是一种乳房X线成像检查，仍然是乳腺癌筛查项目的基础。对随机试验和人群数据进行汇总的大型系统综述发现，对于平均风险女性，定期接受乳腺X线摄影可以降低乳腺癌死亡率，其中40至74岁人群的获益最明确。对任何一个人来说，这种降低并不显著，但在接受筛查的人群中，随着时间推移，减少的死亡人数具有重要意义。
基于获益与危害之间的平衡，目前的指南通常建议，平均风险女性从大约40岁开始按规律接受乳腺X线摄影，并持续到70多岁中期。不同国家和组织规定的具体起始年龄和检查间隔略有不同，反映出它们采用了略有差异的假设来权衡同一组利弊。这些都不是适用于每个人的固定规则；何时开始以及检查频率应取决于个人风险，值得与医疗服务提供者共同确定。
乳房自检和临床乳房检查：有助于提高觉察，但不能替代筛查
许多人从小就被告知要定期检查自己的乳房是否有肿块。养成这种习惯有助于发现变化，这是合理的，但关于它能够挽救生命的证据很有限。一项在上海开展的大型随机试验对数十万名接受规范自检方法培训的女性进行了随访，发现与未接受培训的女性相比，她们的乳腺癌死亡率并没有降低。之后的一项Cochrane综述得出了相同结论，并指出，规范化自检增加了接受活检的良性肿块数量，也就是说，增加了更多操作，却没有带来相应的生存获益。
由医生或护士用手进行、而不是借助机器的临床乳房检查，情况也类似。同一项Cochrane综述发现，尚无足够证据表明单独进行临床乳房检查能够降低乳腺癌死亡率。这并不意味着留意自己身体的变化毫无意义；熟悉乳房平时的外观和触感，仍然可以促使你及时与医生进行有益的沟通。它只是意味着，目前尚未证明乳房自检或临床乳房检查能够替代影像学筛查的作用。
筛查的代价：过度诊断和假阳性
筛查并非没有缺点。研究人员H. Gilbert Welch及其同事比较乳腺X线摄影普及前后的癌症发生率后估计，通过筛查发现的癌症中，有相当一部分即使未被发现，也不会发展到足以引起症状或导致死亡的程度。这种现象称为过度诊断。由于在诊断时没有可靠方法判断某个被发现的癌症是否属于这一类，因此被诊断出癌症的人通常仍会接受治疗，这意味着有些人本来无需治疗也不会受到影响，却接受了手术、放射治疗或其他治疗。
假阳性是另一种相关且更直接的危害：乳腺X线摄影结果看起来可疑，但经过进一步影像学检查或活检后，发现并不是癌症。假阳性不会改变最终结局，但会带来焦虑和额外操作。在制定建议的筛查年龄和间隔时，指南制定机构正是在权衡这些危害与降低死亡率的获益。筛查并非简单地只有好处或坏处；这种平衡会随着年龄、个人风险以及检查频率而变化。
乳腺组织致密时，情况会更加复杂
乳房并不是均质的。有些乳房主要由脂肪组织构成，而另一些则含有更多聚集在一起的腺体和纤维组织，这种差异称为乳腺密度。致密组织在乳腺X线摄影中呈白色，与许多肿瘤的颜色相同，因此更难发现异常。可以把它想象成在一片雪地里寻找一个雪球。比较常规筛查中发现的癌症与两次筛查之间出现的癌症的研究显示，对于乳腺更致密的女性，乳腺X线摄影的敏感性较低。这意味着这一人群中有更多癌症会在首次扫描时漏诊，有时要到更晚、病情更进展时才被发现。
乳腺密度并不只是影响影像判读的技术问题。它本身也是发生乳腺癌的独立风险因素。组织既更难通过筛查发现异常，又与更高风险相关，正是因为这一组合，一些乳腺致密的女性除了标准乳腺X线摄影外，还会接受补充影像学检查。
遗传风险与个体化筛查
对大多数人而言，乳腺癌风险会随着年龄增长而逐步升高。但对少数人来说，遗传因素对风险的影响要大得多。BRCA1和BRCA2这两个基因通常有助于修复受损DNA；如果遗传了这两个基因的有害突变，个人一生中发生乳腺癌和卵巢癌的风险会显著升高。数十年前开展的家族研究首先证实，这种风险会按照可识别的遗传模式在家族中传递；此后，针对已知突变携带者开展的大型队列研究进一步量化了其风险相对于普通人群究竟升高了多少。
因此，目前的指南建议，对于具有某些个人史或家族史特征的人，例如有多名亲属患乳腺癌或卵巢癌，或在异常年轻时被诊断，应在决定是否进行检测前转诊接受遗传风险评估和咨询。这并不是要求所有人都接受检测，而是一种筛选机制，用于识别这样一个相对较小的人群：对他们而言，相关信息可能实质性地改变医疗管理。
对于已确认携带这些突变之一的女性，或其他已知具有较高家族风险的女性，仅接受乳腺X线摄影往往效果不足。Christiane Kuhl领导的研究，以及后来一项大型随机试验的支持性结果发现，在乳腺X线摄影基础上增加MRI——一种利用磁场而非X线的影像学技术——比单独进行乳腺X线摄影能够在这一高风险人群中发现更多癌症。MRI并不作为平均风险女性的常规一线检查。它提高敏感性的同时也会增加假阳性，因此通常只用于风险升高且这种利弊权衡具有合理性的人员。
让检查方法与个人情况相匹配
没有任何一种检查能够涵盖筛查所要实现的全部目标。对于平均风险成年人，乳腺X线摄影仍然是降低死亡率获益最明确的方法。乳房自检和临床乳房检查有助于提高对身体的觉察，但不应被当作替代方法。乳腺组织致密和遗传风险升高是两种不同的原因，有时也会同时存在，这些原因可能使一些人需要接受超出标准方案的检查。
这些信息并不能归结为一套适用于所有人的筛查时间表。何时开始、多久复查一次，以及是否增加MRI或接受遗传咨询，都取决于个人史和家族史。与其根据一般规则自行推断，不如直接与医疗服务提供者共同讨论并确定这些决定。
常见问题
参考文献
- Heidi D. Nelson, Rochelle Fu, Amy Cantor, Miranda Pappas, Monica Daeges, Linda Humphrey (2016). Effectiveness of Breast Cancer Screening: Systematic Review and Meta-analysis to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation
- M G Marmot, D G Altman, D A Cameron, J A Dewar, S G Thompson, M Wilcox (2013). The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review
- (2002). Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results.
- Jan Peter Kösters, Peter C Gøtzsche (2003). Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer
- Archie Bleyer, H. Gilbert Welch (2012). Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence
- (2000). Breast density as a predictor of mammographic detection: comparison of interval- and screen-detected cancers.
- Christiane K. Kuhl, Simone Schrading, Claudia C. Leutner, Nuschin Morakkabati-Spitz, Eva Wardelmann, Rolf Fimmers, Walther Kuhn, Hans H. Schild (2005). Mammography, Breast Ultrasound, and Magnetic Resonance Imaging for Surveillance of Women at High Familial Risk for Breast Cancer
- Sepideh Saadatmand, H Amarens Geuzinge, Emiel J T Rutgers, Ritse M Mann, Diderick B W de Roy van Zuidewijn, Harmien M Zonderland, Rob A E M Tollenaar, Marc B I Lobbes, Margreet G E M Ausems, Martijne van 't Riet, Maartje J Hooning, Ingeborg Mares-Engelberts, Ernest J T Luiten, Eveline A M Heijnsdijk, Cees Verhoef, Nico Karssemeijer, Jan C Oosterwijk, Inge-Marie Obdeijn, Harry J de Koning, Madeleine M A Tilanus-Linthorst, Carolien HM van Deurzen, Claudette E Loo, Jelle Wesseling, Margrethe Schlooz-Vries, Suzan van der Meij, Wilma Mesker, Kristien Keymeulen, Carolien Contant, Eva Madsen, Linetta B Koppert, Joost Rothbarth, Wouter B Veldhuis, Arjen J Witkamp, Eric Tetteroo, Cecile de Monye, Mandy M van Rosmalen, Jolanda Remmelzwaal, Huub B W Gort, Roelie Roi-Antonides, Martin NJM Wasser, Edith van Druten (2019). MRI versus mammography for breast cancer screening in women with familial risk (FaMRIsc): a multicentre, randomised, controlled trial
- D. Ford, D.F. Easton, M. Stratton, S. Narod, D. Goldgar, P. Devilee, D.T. Bishop, B. Weber, G. Lenoir, J. Chang-Claude, H. Sobol, M.D. Teare, J. Struewing, A. Arason, S. Scherneck, J. Peto, T.R. Rebbeck, P. Tonin, S. Neuhausen, R. Barkardottir, J. Eyfjord, H. Lynch, B.A.J. Ponder, S.A. Gayther, J.M. Birch, A. Lindblom, D. Stoppa-Lyonnet, Y. Bignon, A. Borg, U. Hamann, N. Haites, R.J. Scott, C.M. Maugard, H. Vasen, S. Seitz, L.A. Cannon-Albright, A. Schofield, M. Zelada-Hedman (1998). Genetic Heterogeneity and Penetrance Analysis of the BRCA1 and BRCA2 Genes in Breast Cancer Families
- Karoline B. Kuchenbaecker, John L. Hopper, Daniel R. Barnes, Kelly-Anne Phillips, Thea M. Mooij, Marie-José Roos-Blom, Sarah Jervis, Flora E. van Leeuwen, Roger L. Milne, Nadine Andrieu, David E. Goldgar, Mary Beth Terry, Matti A. Rookus, Douglas F. Easton, Antonis C. Antoniou, Lesley McGuffog, D. Gareth Evans, Daniel Barrowdale, Debra Frost, Julian Adlard, Kai-ren Ong, Louise Izatt, Marc Tischkowitz, Ros Eeles, Rosemarie Davidson, Shirley Hodgson, Steve Ellis, Catherine Nogues, Christine Lasset, Dominique Stoppa-Lyonnet, Jean-Pierre Fricker, Laurence Faivre, Pascaline Berthet, Maartje J. Hooning, Lizet E. van der Kolk, Carolien M. Kets, Muriel A. Adank, Esther M. John, Wendy K. Chung, Irene L. Andrulis, Melissa Southey, Mary B. Daly, Saundra S. Buys, Ana Osorio, Christoph Engel, Karin Kast, Rita K. Schmutzler, Trinidad Caldes, Anna Jakubowska, Jacques Simard, Michael L. Friedlander, Sue-Anne McLachlan, Eva Machackova, Lenka Foretova, Yen Y. Tan, Christian F. Singer, Edith Olah, Anne-Marie Gerdes, Brita Arver, Håkan Olsson (2017). Risks of Breast, Ovarian, and Contralateral Breast Cancer for BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers
- (2024). Screening for Breast Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.
- (2019). Risk Assessment, Genetic Counseling, and Genetic Testing for BRCA-Related Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.
团队审阅: 本文由以下人员审阅 Canceria Research Team
