为什么有些癌症筛查会发现原本无需被发现的癌症

筛查结果呈阳性，给人的感觉就像是一个判决。但实际上，它代表的是一种概率，而这个概率有时会出错。每项筛查检测都要在两种不同的准确性之间取得平衡：发现真正癌症的能力称为敏感性；正确排除没有癌症者的能力称为特异性。没有任何检测能把这两者都做到完美。

当特异性不够高时，一些健康人仍会得到阳性结果。这就是假阳性，即在实际上并不存在癌症时发出的警报。假阳性通常会导致更多检查，例如活检或重复影像学检查，并且在最终排除癌症之前，往往会带来真正的焦虑。假阳性令人沮丧，有时还需要进行具有侵入性的操作，但至少在进一步检查弄清情况后，它通常可以得到纠正。

比错误结果更棘手的问题

过度诊断则有所不同，而且在某些方面更令人不安。它并不是错误结果，而是真实发现了一种确实存在于显微镜下的癌症；只是如果任其发展，这种癌症原本永远不会生长、扩散或引起症状。这个人确实患有癌症，并不是诊断错了。问题在于，这种特定的癌症从来不会造成实际影响。

由于无法通过观察肿瘤，确定它是否会一直无害，过度诊断出的癌症通常会像其他癌症一样接受治疗。这会导致过度治疗：对本来不可能从中获益、只能承受相关风险的人进行手术、放疗或其他治疗。可以把它想象成：因为在花坛里发现了几株杂草，就把整块花坛清理掉；但其中一些杂草其实到下一季本来就会自行枯死。你无法提前判断究竟是哪几株，所以只能把它们全部拔掉。

让筛查显得更有效的两种统计学错觉

由于生存统计数据的表现方式，筛查项目也可能看起来比实际更成功。第一种偏差是提前时间偏倚。如果通过筛查更早发现癌症，“生存时间”的计时也会更早开始，即使实际死亡日期完全没有改变。患者看起来活得更久，纯粹是因为更早被诊断，而不是因为实际寿命延长了。

第二种是长度时间偏倚。筛查检测，尤其是按固定间隔进行的检测，更容易发现生长缓慢的癌症，而不是生长迅速的癌症。缓慢生长的肿瘤会存在多年，让定期筛查有很多机会发现它。快速且侵袭性强的肿瘤则可能在两次筛查之间出现并引起症状，完全避开检测。随着时间推移，筛查项目中会出现比例偏高的生长较慢、危险性较低的癌症，从而使统计数据偏向于显示筛查比实际更有效。

数十年的乳腺X线摄影数据揭示了什么

乳腺癌筛查提供了现实世界中最清晰的过度诊断案例之一。对三十年乳腺X线摄影筛查数据的研究发现了一种模式：如果筛查只是更早发现危险癌症，那么结果本应有所不同。早期乳腺癌诊断数量大幅增加，但晚期、危险性更高的癌症并没有相应减少。如果筛查只是更早发现肿瘤，那么早期病例的增加，随后应该大致对应晚期病例的减少。但这种情况并没有完全发生，这提示新发现的许多早期癌症原本永远不会进展到晚期。

H. Gilbert Welch及其同事开展的另一项相关分析考察了肿瘤大小的变化趋势，并得出了类似结论：筛查似乎使相当一部分诊断转向了较小、可能永远不会危及生命的肿瘤，而没有实质性减少较大、危险性更高肿瘤的比例。这并不意味着乳腺X线摄影没有价值，而是意味着它发现的一部分癌症处于一个难以明确判断的灰色地带，因为医生目前仍无法可靠判断哪些小型早期癌症会一直保持安静。

韩国的甲状腺癌激增

甲状腺癌提供了一个更加鲜明的全国性案例。当甲状腺癌超声筛查在韩国迅速普及后，甲状腺癌诊断数量大幅上升，在数年间增加了数倍。如果这种激增反映的是一波真正新增的危险癌症，那么甲状腺癌死亡人数也应随之上升，或者至少应该随着更多癌症被早期发现和治疗而下降。

但这两种情况都没有发生。在筛查热潮期间，甲状腺癌死亡率基本保持平稳。这种模式表明，许多人身体内存在大量细小、生长缓慢、从未造成伤害的甲状腺肿瘤，而超声检查现在已经足够敏感，能够发现它们。大范围筛查只是让大量这类肿瘤进入了人们的视野，其中大多数随后仍接受了手术治疗。这是有明确记录的、过度诊断在人群层面发挥作用的最典型案例之一。

权衡其中的利弊

这些情况并不意味着筛查是坏主意，也不意味着假阳性和过度诊断会抵消筛查的价值。筛查确实降低了某些癌症的死亡率；对于风险升高的人群，获益与伤害之间的平衡也可能与平均风险人群截然不同。证据显示的是，筛查并不是一种简单、无需付出代价的早期发现行为。它包含真实存在的统计学取舍，而这些取舍很容易被外部观察者误判。

对患者而言，实际要点并不是避免接受推荐的筛查，而是要理解：阳性结果是获取更多信息的起点，而不是最终答案；发现更多癌症，也并不自动等同于挽救更多生命。这些判断最好与医疗服务提供者共同讨论，由其结合个人具体风险、特定检测已知的局限性，以及当前指南对其情况的建议进行权衡。