Warum eine Strahlentherapie nach einer Brustkrebsoperation weiterhin wichtig ist

Bei der Strahlentherapie werden energiereiche Strahlen, meist Röntgenstrahlen, eingesetzt, die stark genug sind, um die DNA-Stränge in Zellen zu durchtrennen. Diese Art der Strahlung wird als ionisierende Strahlung bezeichnet, weil sie genügend Energie trägt, um Elektronen aus Atomen zu lösen. Dadurch wird das Erbmaterial beschädigt, das Zellen für ihre Teilung benötigen. Gesunde Zellen können solche Schäden normalerweise reparieren. Krebszellen, die sich häufiger teilen und Schäden weniger zuverlässig reparieren, sterben dagegen eher ab oder verlieren ihre Fähigkeit, sich zu vermehren. Ärztinnen und Ärzte verabreichen die Gesamtdosis über Tage oder Wochen in kleineren Einzeldosen. Dieses Vorgehen wird Fraktionierung genannt. So hat gesundes Gewebe zwischen den Sitzungen Zeit zur Erholung, während sich die Schäden in den Tumorzellen weiter anhäufen.

Die durch die Operation entstandene Lücke schließen

Wenn ein Tumor durch eine brusterhaltende Operation, häufig Lumpektomie genannt, entfernt wird, nimmt die Chirurgin oder der Chirurg den sichtbaren Tumor zusammen mit einem Saum umliegenden Gewebes heraus. Dennoch können mikroskopisch kleine Krebszellen zurückbleiben, die zu klein zum Erkennen sind und sich allein mit einem Skalpell nicht entfernen lassen. Eine große zusammenfassende Analyse randomisierter Studien mit mehreren tausend Frauen ergab, dass eine Bestrahlung nach dieser Art von Operation die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls in der Brust deutlich senkt. Außerdem führte sie in den folgenden 15 Jahren zu einer moderaten, aber realen Verringerung des Risikos, an Brustkrebs zu sterben. Deshalb ist die Strahlentherapie zu einem Standardbestandteil der brusterhaltenden Behandlung geworden und nicht zu einer optionalen Ergänzung.

Wenn die Bestrahlung auf eine Mastektomie folgt

Bei einer Mastektomie wird die gesamte Brust entfernt. Das garantiert jedoch nicht, dass jede Krebszelle beseitigt ist, insbesondere wenn die Erkrankung bereits nahe gelegene Lymphknoten erreicht hatte. Zusammengefasste Daten aus mehr als 20 randomisierten Studien zeigen, dass eine Bestrahlung nach einer Mastektomie Rückfälle verringert und das langfristige Überleben verbessert – insbesondere bei Frauen mit befallenen Lymphknoten. Der Nutzen nimmt tendenziell mit der Zahl der betroffenen Lymphknoten zu. Das ist ein Grund dafür, dass Behandlungsteams den Lymphknotenstatus genau prüfen, wenn sie entscheiden, ob nach einer Mastektomie eine Bestrahlung erforderlich ist. Bei Frauen ohne Lymphknotenbefall fällt die Abwägung anders aus; die Entscheidung hängt dann von weiteren Merkmalen des Tumors ab.

Kürzere Behandlungsschemata, ähnliche Ergebnisse

Früher wurde die Brust fünf bis sechs Wochen lang täglich bestrahlt. Die Hypofraktionierung verändert diese Rechnung: Weniger Sitzungen mit jeweils etwas höherer Dosis verkürzen die gesamte Behandlung. Lang laufende randomisierte Studien, in denen Frauen zehn Jahre lang beobachtet wurden, ergaben, dass hypofraktionierte Behandlungsschemata den Krebs ebenso zuverlässig kontrollierten und etwa ebenso viele Nebenwirkungen verursachten wie das ältere, längere Schema. Neuere Studien gingen noch weiter und zeigten, dass ein nur eine Woche dauerndes Schema bei den nach fünf Jahren gemessenen Ergebnissen ebenbürtig sein kann. Diese Veränderung ist im Alltag bedeutsam. Man kann sie sich ein wenig so vorstellen, als würde man einen Kredit mit weniger, dafür größeren Raten zurückzahlen statt mit vielen kleinen: Die Gesamtwirkung ist ähnlich, aber Zeitaufwand, Anfahrten und tägliche Unterbrechungen fallen geringer aus.

Die langfristigen Risiken abwägen

Die Auswirkungen einer Bestrahlung enden nicht mit Abschluss der Behandlung. Eine von Sarah Darby und Kolleginnen und Kollegen geleitete Untersuchung, die Daten von Frauen auswertete, die wegen Brustkrebs behandelt worden waren, ergab, dass eine Bestrahlung des Herzens das langfristige Risiko für eine ischämische Herzerkrankung erhöht. Dabei handelt es sich um eine Verengung der Arterien, die den Herzmuskel mit Blut versorgen. Das Risiko stieg im Verhältnis zu der Strahlendosis, die das Herz tatsächlich erhielt, und die Erhöhung blieb noch Jahre nach dem Ende der Behandlung bestehen. Dieses Risiko ist bei linksseitigen Brusttumoren bedeutsamer, weil das Herz näher am Bestrahlungsfeld liegt. Deshalb konzentrieren sich moderne Bestrahlungsplanungstechniken stark darauf, die Dosis für das Herzgewebe zu minimieren. Das absolute Risiko bleibt für die meisten Patientinnen gering, ist aber real genug, um in der langfristigen Nachsorge berücksichtigt zu werden.

Weniger Gewebe behandeln: Teilbrustbestrahlung

Statt die gesamte Brust zu bestrahlen, richten manche Verfahren die Behandlung nur auf das Gewebe unmittelbar um die Stelle, an der der Tumor entfernt wurde. Dies wird als Teilbrustbestrahlung bezeichnet. Eine Methode verabreicht eine einzelne, konzentrierte Dosis bereits während der Operation, solange das Tumorbett noch freiliegt. In randomisierten Studien, in denen diese gezielten Verfahren mit der standardmäßigen Ganzbrustbestrahlung verglichen wurden, waren die Ergebnisse bei sorgfältig ausgewählten Patientinnen mit einem geringeren Rückfallrisiko vergleichbar. Diese Gleichwertigkeit gilt nicht für alle. Sie hängt stark von der Tumorgröße, der Tumorbiologie und weiteren Merkmalen ab, anhand derer bestimmt wird, wer für ein kleineres Bestrahlungsfeld infrage kommt.

Bestrahlung bei nicht invasiven Erkrankungen

Das duktale Carcinoma in situ, kurz DCIS, ist eine frühe, nicht invasive Form von Brustkrebs, die auf die Milchgänge begrenzt ist. Eine wegweisende Studie, in der eine Lumpektomie mit und ohne Bestrahlung bei Patientinnen mit DCIS untersucht wurde, ergab, dass eine Bestrahlung das lokale Rückfallrisiko deutlich senkte. Ihre Wirkung auf das Gesamtüberleben war weit weniger eindeutig, vor allem weil DCIS unabhängig von der Behandlung mit einem geringen Sterberisiko verbunden ist. Dieser Unterschied prägt die Diskussion über eine Bestrahlung bei DCIS: Sie senkt die Wahrscheinlichkeit, dass die Erkrankung zurückkehrt, aber ob sich daraus ein Überlebensvorteil ergibt, hängt vom individuellen Fall ab.

Eine seltene und nicht belegte Verbindung zum Immunsystem

Die Wirkung einer Bestrahlung bleibt normalerweise auf das Gewebe begrenzt, das sie tatsächlich erreicht. Gelegentlich scheint die Behandlung eines Tumors jedoch eine Immunaktivität auszulösen, die auch Tumoren an anderen Stellen im Körper beeinflusst. Die Forscherinnen Silvia Formenti und Sandra Demaria beschrieben dieses Phänomen als systemische Wirkung einer lokalen Behandlung. Es wird als abskopaler Effekt bezeichnet. Er bleibt selten, ist nur schwer vorhersehbar und stellt keineswegs einen Standardbestandteil der Brustkrebsbehandlung dar. Am besten lässt er sich als offene wissenschaftliche Frage verstehen und nicht als Behandlungsstrategie, auf die sich eine Patientin derzeit verlassen könnte.

Zusammengenommen beschreiben diese Erkenntnisse eine Behandlung, deren Nutzen und Risiken mit Dosis, Ausdehnung und der Auswahl der Patientinnen variieren, statt für alle gleichermaßen zu gelten. Kürzere Behandlungsschemata, kleinere Bestrahlungsfelder und eine präzisere Zielausrichtung haben die Strahlentherapie jeweils verträglicher gemacht, ohne ihre grundlegende Wirkung auf das Rückfallrisiko aufzugeben. Offen ist weiterhin, wie weit diese Präzision gehen kann: Welche Patientinnen sicher weniger Behandlung erhalten können und welche weiterhin den vollständigen Behandlungsumfang benötigen, sind Fragen, die onkologische Teams weiterhin von Fall zu Fall beantworten.