Por qué algunas pruebas de detección del cáncer encuentran cánceres que nunca habría sido necesario detectar

Un resultado positivo en una prueba de detección parece una sentencia. En realidad, es una probabilidad, y a veces esa probabilidad es incorrecta. Todas las pruebas de detección equilibran dos tipos distintos de precisión: su capacidad para detectar cánceres reales, llamada sensibilidad, y su capacidad para identificar correctamente a las personas que no tienen cáncer, llamada especificidad. Ninguna prueba acierta perfectamente en ambos aspectos.

Cuando la especificidad es inferior al 100 %, algunas personas sanas obtendrán de todos modos un resultado positivo. Esto es un falso positivo: una señal de alerta cuando en realidad no hay cáncer. Por lo general, conduce a más pruebas, como biopsias o estudios de imagen repetidos, y a menudo a una ansiedad real, antes de que finalmente se descarte. Los falsos positivos son frustrantes y, en ocasiones, físicamente invasivos, pero al menos pueden corregirse cuando las pruebas adicionales aclaran la situación.

Un problema más complejo que un resultado incorrecto

El sobrediagnóstico es diferente y, en algunos aspectos, más inquietante. No es un resultado equivocado. Es el hallazgo verdadero de un cáncer real, que existe realmente bajo el microscopio, pero que nunca habría crecido, se habría diseminado ni habría causado síntomas si simplemente se lo hubiera dejado evolucionar. No es incorrecto decir que la persona tiene cáncer. El problema es que ese cáncer en particular nunca habría llegado a importar.

Como no hay forma de observar un tumor y saber con certeza que habría permanecido inofensivo, los cánceres sobrediagnosticados se tratan como cualquier otro. Esto conduce al sobretratamiento: cirugía, radioterapia u otra terapia administrada a alguien que no podría haberse beneficiado de ella y que solo habría afrontado sus riesgos. Es como limpiar un cantero porque se detectaron algunas malas hierbas, aunque algunas de ellas habrían muerto por sí solas para la temporada siguiente. No se puede saber de antemano cuáles son, así que se arrancan todas.

Dos ilusiones estadísticas que favorecen a la detección

Los programas de detección también pueden parecer más exitosos de lo que realmente son debido a la forma en que funcionan las estadísticas de supervivencia. La primera distorsión es el sesgo de tiempo de anticipación. Si un cáncer se detecta antes mediante una prueba de detección, el reloj del «tiempo de supervivencia» también empieza antes, aunque la fecha real de muerte no cambie en absoluto. El paciente parece sobrevivir más tiempo simplemente porque recibió el diagnóstico antes, no porque realmente haya vivido más.

El segundo es el sesgo de duración. Las pruebas de detección, especialmente las que se realizan a intervalos fijos, detectan mejor los cánceres de crecimiento lento que los de crecimiento rápido. Un tumor lento permanece durante años, lo que brinda a una prueba programada muchas oportunidades de detectarlo. Un tumor rápido y agresivo puede aparecer y causar síntomas entre una prueba y otra, pasando completamente desapercibido. Con el tiempo, los programas de detección terminan incluyendo de manera desproporcionada los cánceres más lentos y menos peligrosos, lo que sesga las estadísticas y hace que parezcan más eficaces de lo que realmente son.

Lo que revelaron décadas de datos sobre mamografía

La detección del cáncer de mama ofrece una de las ilustraciones más claras del sobrediagnóstico en la práctica real. Una investigación que examinó tres décadas de detección mediante mamografía encontró un patrón que debería haber sido diferente si la detección simplemente estuviera encontrando antes los cánceres peligrosos: un gran aumento de los diagnósticos de cáncer de mama en estadio temprano que no estuvo acompañado por una disminución equivalente de los cánceres en estadio avanzado, más peligrosos. Si la detección solo estuviera encontrando los tumores antes, el aumento de los casos en estadio temprano debería haber coincidido aproximadamente con una disminución posterior de los casos en estadio avanzado. Eso no ocurrió por completo, lo que sugiere que muchos de los cánceres tempranos recién detectados nunca habrían progresado hasta una etapa avanzada.

Un análisis relacionado, dirigido por H. Gilbert Welch y sus colegas, examinó las tendencias en el tamaño de los tumores y llegó a una conclusión similar: la detección parece haber desplazado una proporción considerable de los diagnósticos hacia tumores más pequeños que probablemente nunca se habrían vuelto potencialmente mortales, en lugar de reducir de forma significativa la proporción de tumores grandes y peligrosos. Nada de esto significa que la mamografía no tenga valor. Significa que una parte de lo que detecta se encuentra en una zona gris en la que es más difícil sopesar las decisiones terapéuticas, porque los médicos todavía no pueden determinar de manera fiable cuáles de los cánceres pequeños y tempranos habrían permanecido inactivos.

El aumento del cáncer de tiroides en Corea del Sur

El cáncer de tiroides ofrece un ejemplo nacional todavía más contundente. Cuando la ecografía para detectar el cáncer de tiroides se expandió rápidamente en Corea del Sur, los diagnósticos de cáncer de tiroides aumentaron de forma espectacular, multiplicándose varias veces en un periodo de años. Si ese aumento hubiera reflejado una verdadera oleada de cánceres nuevos y peligrosos, las muertes por cáncer de tiroides también deberían haber aumentado, o al menos haber disminuido a medida que se detectaban y trataban más cánceres en etapas tempranas.

No ocurrió ninguna de las dos cosas. La mortalidad por cáncer de tiroides se mantuvo esencialmente estable durante todo el auge de la detección. El patrón apunta a la existencia de una gran reserva de tumores tiroideos pequeños y de crecimiento lento que están presentes en muchas personas sin causarles daño, tumores que la ecografía ahora es suficientemente sensible para detectar. La detección generalizada simplemente hizo visibles grandes cantidades de ellos, y la mayoría se trató quirúrgicamente de todos modos. Este es uno de los casos documentados más claros de sobrediagnóstico a nivel poblacional.

Cómo sopesar las compensaciones

Nada de esto significa que la detección sea una mala idea ni que los falsos positivos y el sobrediagnóstico anulen su valor. La detección ha reducido realmente las muertes por algunos cánceres, y para las personas con un riesgo elevado, el equilibrio entre beneficios y daños puede ser muy distinto del de alguien con un riesgo promedio. Lo que sí muestran las pruebas disponibles es que la detección no es un acto sencillo y gratuito de diagnóstico temprano. Implica compensaciones estadísticas reales que es fácil juzgar mal desde fuera.

Para los pacientes, la conclusión práctica no es evitar las pruebas de detección recomendadas. Es entender que un resultado positivo es un punto de partida para obtener más información, no una respuesta definitiva, y que encontrar más cáncer no equivale automáticamente a salvar más vidas. Lo más adecuado es analizar estas decisiones con un profesional de la salud que pueda sopesar el riesgo individual de la persona, las limitaciones conocidas de la prueba específica y lo que recomiendan las guías actuales para alguien en su situación.