Prévenir le cancer du col de l’utérus avant que le virus ne s’installe

Le cancer du col de l’utérus était autrefois une maladie sans cause unique évidente. Cela a changé lorsque les chercheurs ont identifié un responsable presque universel : le papillomavirus humain, ou HPV, un virus transmis par contact peau à peau et par contact sexuel. Comprendre ce lien a profondément modifié la manière dont les médecins envisagent la prévention. Cela a aussi rendu possible quelque chose de remarquable : un vaccin capable d’empêcher un cancer avant même que l’infection qui le provoque ne s’installe.

Un virus à l’origine de presque tous les cancers du col de l’utérus

De vastes études portant sur des tissus de cancers du col de l’utérus provenant du monde entier ont retrouvé de l’ADN du HPV dans la quasi-totalité des échantillons analysés. Il s’agit d’un constat exceptionnel ; rares sont les cancers qui peuvent être reliés aussi clairement à un facteur déclenchant unique et identifiable. Les chercheurs ont ensuite déterminé quels types de HPV présentent le risque le plus élevé, identifiant quelques souches, notamment les types 16 et 18, comme les principaux responsables des cancers du col de l’utérus dans le monde. Ces travaux ont conduit à considérer le cancer du col de l’utérus, fondamentalement, comme la conséquence à long terme d’une infection virale persistante.

Comment une infection peut évoluer silencieusement vers un cancer

Le HPV cause ses dommages par l’intermédiaire de deux petites protéines virales appelées E6 et E7. Les cellules saines disposent de mécanismes de protection intégrés qui empêchent les cellules endommagées ou anormales de se multiplier. Ces mécanismes reposent notamment sur deux protéines appelées p53 et protéine du rétinoblastome, ou Rb. On peut les comparer aux freins d’une cellule et à son interrupteur d’arrêt d’urgence. E6 contribue à la dégradation de p53, tandis qu’E7 désactive Rb, supprimant ainsi les deux mécanismes de protection à la fois. Privée de ses freins, une cellule infectée peut continuer à se diviser alors qu’elle devrait s’arrêter, accumulant des dommages au fil des années jusqu’à ce que certaines de ses cellules descendantes deviennent pleinement cancéreuses. Il s’agit d’un processus lent, qui se déroule sur des années et non sur des semaines.

Pourquoi la plupart des infections disparaissent plutôt que de persister

Malgré la fréquence du HPV, la plupart des infections n’entraînent pas de dommages durables. Des études à long terme ayant suivi de jeunes femmes ont montré que la plupart des infections par le HPV disparaissent spontanément en un à deux ans, le système immunitaire finissant par reconnaître et éliminer le virus. Le risque significatif de cancer n’augmente que lorsqu’une infection par un type à haut risque ne disparaît pas et persiste pendant des années. C’est la persistance, et non la simple exposition, qui constitue le facteur déterminant. Cette distinction explique pourquoi un diagnostic de HPV est fréquent et rarement alarmant à lui seul, tandis qu’une infection persistante par un type à haut risque justifie une surveillance continue.

Un vaccin qui imite le virus sans provoquer d’infection

Les vaccins contre le HPV reposent sur une idée simple. Ils sont fabriqués à partir de particules pseudo-virales, ou VLP : des enveloppes protéiques vides conçues pour ressembler à la couche externe du HPV, mais qui ne contiennent aucun matériel génétique. Le système immunitaire réagit à ces particules comme s’il s’agissait d’une véritable infection, en produisant des anticorps capables de reconnaître et de neutraliser le virus. Mais puisqu’elles ne peuvent pas réellement infecter les cellules, aucune maladie ne s’ensuit. Si une personne vaccinée est ensuite exposée au HPV, ces anticorps interceptent le virus avant qu’il ne puisse établir une infection. C’est pourquoi le vaccin est exclusivement préventif : il ne peut pas éliminer une infection déjà présente et n’a aucun effet sur des cellules qui sont déjà devenues précancéreuses.

Ce que les essais cliniques ont montré

Des essais contrôlés randomisés ont évalué directement ce mécanisme. De jeunes femmes ont reçu soit un vaccin contre le HPV, soit un produit de comparaison, puis les chercheurs ont suivi leur santé cervicale pendant plusieurs années. Les participantes vaccinées ont développé beaucoup moins de lésions précancéreuses de haut grade, classées CIN2 ou CIN3, causées par les types de HPV ciblés par le vaccin. Ces lésions sont importantes car, si elles ne sont pas traitées, une partie d’entre elles évolue vers un cancer invasif au fil des années ou des décennies. Empêcher leur formation a constitué la preuve la plus claire, au niveau des essais, que la vaccination pouvait interrompre le développement du cancer du col de l’utérus bien avant son apparition.

La protection dure-t-elle ?

Un vaccin dont l’efficacité disparaîtrait en quelques années aurait une utilité limitée contre un cancer qui peut mettre des décennies à se développer. Heureusement, des études de suivi ayant observé des femmes vaccinées pendant douze ans dans plusieurs pays nordiques ont montré une protection durable contre l’infection et les lésions précancéreuses, sans signe de diminution de l’efficacité au fil du temps.

De la précancérosité au cancer : confirmation à l’échelle des populations

Les essais mesurent en partie les lésions précancéreuses, car attendre que suffisamment de cas réels de cancer apparaissent prendrait beaucoup trop de temps ; le cancer du col de l’utérus se développe généralement dix à vingt ans après l’installation d’une infection persistante. Deux grandes études nationales ont depuis comblé cette lacune. Une analyse d’un registre national suédois, reliant les données de vaccination aux diagnostics de cancer, a montré que la vaccination était associée à un risque significativement plus faible de cancer invasif du col de l’utérus. Les personnes qui en ont le plus bénéficié étaient celles vaccinées à un âge plus jeune, avant l’adolescence. Une autre étude consacrée au programme national de vaccination en Angleterre a constaté, à l’échelle de la population, des réductions mesurables des lésions cervicales de haut grade et des cancers invasifs du col de l’utérus, plusieurs années après le début du programme. Ensemble, ces résultats confirment ce que les essais précédents avaient prédit.

Une protection qui dépasse les personnes vaccinées

Les programmes de vaccination ne protègent pas uniquement les personnes qui reçoivent l’injection. Une méta-analyse regroupant des données provenant de pays ayant mis en place des programmes de vaccination contre le HPV a montré une diminution des infections par le HPV et des maladies qui y sont liées, même chez les personnes non vaccinées : c’est ce que l’on appelle l’effet de groupe. Lorsqu’une proportion suffisante de la population est immunisée, le virus a tout simplement moins d’occasions de se transmettre, protégeant indirectement les personnes qui n’ont jamais été vaccinées.

Pourquoi le moment de la vaccination compte

La protection la plus forte semble être obtenue chez les personnes vaccinées avant toute exposition au HPV, généralement avant le début de la vie sexuelle. Ce calendrier découle directement du fonctionnement du vaccin. Comme il empêche une nouvelle infection plutôt qu’il ne traite une infection existante, ses anticorps doivent déjà être présents avant l’arrivée du virus. Lorsqu’une personne a déjà été infectée par un type particulier à haut risque, la vaccination n’offre aucun bénéfice contre cette souche précise, même si elle peut encore protéger contre d’autres types auxquels cette personne n’a pas été exposée. C’est le fondement scientifique de la recommandation de vacciner avant le début de la vie sexuelle, lorsque le système immunitaire peut encore développer ses défenses dans les meilleures conditions.

Pourquoi le dépistage reste important

Rien de tout cela ne rend le dépistage inutile. Les vaccins actuels ciblent les types de HPV responsables de la plupart des cancers du col de l’utérus, mais pas de tous ; un certain risque subsiste donc même après la vaccination. Le long intervalle entre l’infection et le cancer signifie également que les diminutions du nombre réel de cancers à l’échelle de la population mettent de nombreuses années à apparaître, car les personnes infectées avant la mise en place d’un programme de vaccination conservent ce risque antérieur. Pour ces raisons, le dépistage régulier du cancer du col de l’utérus, par frottis ou par test HPV, reste un complément essentiel à la vaccination, et non une mesure qu’elle pourrait remplacer. La prévention par la vaccination et la détection précoce par le dépistage s’attaquent à la même maladie à deux moments différents de sa longue histoire naturelle.