Pourquoi le cancer de l’ovaire est si souvent diagnostiqué à un stade avancé

Le cancer de l’ovaire est associé à un mythe tenace : celui selon lequel il ne donnerait absolument aucun signe avant d’être déjà largement étendu. Ce n’est pas tout à fait exact. La véritable explication tient moins au silence de la maladie qu’à la facilité avec laquelle ses signes se confondent avec ceux de la vie quotidienne, ainsi qu’aux limites des outils que les médecins ont testés jusqu’à présent.

Des symptômes difficiles à repérer

La plupart des femmes chez qui un cancer de l’ovaire a ensuite été diagnostiqué avaient bien présenté des symptômes auparavant. Les ballonnements, les douleurs pelviennes ou abdominales, la sensation d’être rapidement rassasiée après avoir mangé et le besoin urgent d’uriner sont fréquemment rapportés. Le problème n’est pas l’absence de ces symptômes. C’est leur caractère banal.

Chacun de ces troubles est également très fréquent chez les personnes atteintes du syndrome de l’intestin irritable, de troubles digestifs, d’infections urinaires ou simplement confrontées à une semaine stressante. Les recherches ayant conduit à l’élaboration de ce que l’on appelle un indice symptomatique ont montré que ces troubles deviennent préoccupants surtout lorsqu’ils surviennent ensemble : lorsqu’ils sont nouveaux, fréquents et persistants plutôt qu’occasionnels. Un après-midi de ballonnements ne signifie presque rien. Des ballonnements présents la plupart des jours pendant plusieurs semaines, associés à des douleurs pelviennes et à une satiété précoce, constituent un signal très différent. Mais cette distinction est subtile, et les patientes comme les cliniciens peuvent facilement attribuer ce tableau à quelque chose de plus courant et de bien moins grave. Ce chevauchement, plutôt que le silence, constitue le véritable problème diagnostique.

Pourquoi les tests de dépistage n’ont pas donné les résultats escomptés

Si les symptômes sont faciles à négliger, la solution évidente serait un test de dépistage, comparable à une mammographie pour le cancer de l’ovaire. Cette possibilité a été étudiée à plusieurs reprises, à grande échelle, pendant des décennies.

Les deux principaux outils évalués sont un test sanguin recherchant une protéine appelée CA-125, qui a tendance à augmenter dans certains cancers de l’ovaire, et l’échographie transvaginale, un examen d’imagerie qui observe directement les ovaires. De vastes essais randomisés ont comparé des femmes dépistées à l’aide de ces outils à des femmes bénéficiant des soins habituels. Dans l’un des plus grands essais de ce type, après plus de dix ans de suivi, le résultat n’a montré aucune diminution significative de la mortalité due au cancer de l’ovaire dans le groupe dépisté.

Les chercheurs ont également tenté une approche plus élaborée : au lieu de se baser sur une seule mesure de la CA-125, ils ont suivi l’évolution du taux de CA-125 d’une femme au fil du temps, à l’aide d’une méthode appelée Risk of Ovarian Cancer Algorithm. L’idée était qu’une tendance à la hausse pourrait signaler un cancer plus tôt qu’une mesure isolée. Cette approche longitudinale a effectivement permis de détecter davantage de cancers à un stade précoce que le simple dépistage. Mais lorsque le même essai a suivi ses participantes pendant plusieurs années supplémentaires, cette détection plus précoce ne s’était toujours pas traduite par une diminution globale du nombre de décès. Les résultats étaient réellement nuancés plutôt que globalement négatifs, ce qui explique en partie pourquoi ce domaine continue de faire l’objet de recherches au lieu d’être considéré comme définitivement tranché. Néanmoins, aucune des versions du dépistage par CA-125 ou par échographie évaluées jusqu’à présent n’a démontré qu’elle permettait effectivement de sauver des vies chez les femmes présentant un risque moyen. C’est pourquoi les recommandations médicales ne préconisent pas le dépistage généralisé de ce cancer.

Repenser l’origine de ce cancer

La difficulté du dépistage précoce pourrait en partie s’expliquer par une incompréhension plus fondamentale : le lieu où le cancer commence réellement.

Pendant des décennies, on a supposé que le cancer de l’ovaire débutait dans les cellules superficielles de l’ovaire lui-même. Mais des études tissulaires détaillées, notamment chez des femmes ayant subi l’ablation préventive de leurs ovaires et de leurs trompes en raison d’un risque héréditaire, ont régulièrement mis en évidence les premières modifications cancéreuses ailleurs : à l’extrémité frangée, en forme de doigts, de la trompe de Fallope la plus proche de l’ovaire, appelée fimbria. Une part importante des carcinomes séreux de haut grade, la forme la plus fréquente et la plus agressive du cancer de l’ovaire, semble en réalité y prendre naissance plutôt que dans l’ovaire proprement dit.

Cette observation a des implications pratiques, et pas seulement théoriques. Une méthode de dépistage conçue pour surveiller étroitement l’ovaire pourrait malgré tout manquer un cancer se développant discrètement dans la trompe de Fallope, puis se propageant pour ensemencer l’ovaire et la paroi de la cavité abdominale au moment où il est détecté. Les travaux associés aux pathologistes Robert Kurman et Ie-Ming Shih ont contribué à formaliser cette vision dans un modèle souvent appelé modèle dualiste du cancer de l’ovaire. Selon ce modèle, les tumeurs dites de type I ont tendance à se développer lentement, à être moins agressives et sont souvent détectées alors qu’elles sont encore limitées à l’ovaire. Les tumeurs de type II, dominées par les carcinomes séreux de haut grade, se développent et se propagent rapidement et suivent une voie moléculaire différente, plus agressive, qui remonte fréquemment à ce point d’origine tubaire. Comme les tumeurs de type II ont déjà pris de l’avance au moment où les symptômes apparaissent, elles représentent une part disproportionnée des cancers découverts seulement après une propagation étendue de la maladie, notamment à la paroi abdominale, selon un processus appelé ensemencement péritonéal.

Quand les gènes augmentent le risque

Toutes les femmes ne présentent pas le même risque, et cette différence modifie la stratégie de détection raisonnable. Les mutations héréditaires de deux gènes, BRCA1 et BRCA2, aident normalement les cellules à réparer l’ADN endommagé. Lorsque l’un de ces gènes est défectueux dès la naissance, le risque de développer un cancer de l’ovaire au cours de la vie augmente fortement par rapport à celui de la population générale, tout comme le risque, bien établi, de cancer du sein.

C’est précisément pour cette raison que le risque génétique et le dépistage de la population sont considérés comme deux questions distinctes, plutôt que comme un même problème appelant une même solution. Pour les femmes connues pour être porteuses de l’une de ces mutations, une surveillance plus intensive ou une chirurgie préventive peuvent constituer des options raisonnables à discuter avec un clinicien. Chez les femmes présentant un risque moyen, cette même intensité de surveillance n’a pas démontré son utilité et entraîne ses propres coûts : des interventions inutiles et une anxiété déclenchée par de fausses alertes. Le risque génétique ne rend pas la détection précoce facile, mais il permet de mieux déterminer à quel point la surveillance doit être étroite.

Où en est-on aujourd’hui ?

Pris ensemble, ces éléments expliquent un phénomène qui peut sembler déroutant : des symptômes bien réels qui ne conduisent pourtant pas à un diagnostic précoce, d’importants efforts de recherche sur le dépistage qui n’ont toujours pas abouti à un outil permettant de sauver des vies, et un cancer qui commence souvent ailleurs que là où il est finalement découvert. Rien de tout cela ne signifie qu’il faut négliger les symptômes ou que les informations sur le risque génétique sont inutiles. Cela signifie que le chemin entre le premier signe d’alerte et la confirmation du diagnostic est réellement plus difficile à raccourcir que dans le cas de cancers présentant un signal précoce plus clair ou un test de dépistage validé.

Le stade atteint par un cancer au moment où il est finalement découvert continue de déterminer la suite des événements, ce qui explique notamment pourquoi les chercheurs reviennent sans cesse aux observations sur l’origine tubaire. Si une part importante des carcinomes séreux de haut grade commence réellement dans la trompe de Fallope, les futures stratégies de détection devront peut-être chercher directement à cet endroit plutôt que perfectionner des outils conçus autour de l’ovaire. Ces travaux se poursuivent, et la question de savoir si un test — fondé sur les symptômes, le sang ou la génétique — permettra un jour de modifier la précocité du diagnostic de ce cancer reste ouverte.