Como verificar se há câncer de mama: o que realmente funciona

Verificar se há câncer de mama não se resume a um único exame. É uma combinação de exames de imagem, exames físicos e, às vezes, testes genéticos — cada um com sua própria finalidade e seu próprio histórico. Alguns métodos têm décadas de evidências provenientes de estudos clínicos. Outros, como o autoexame das mamas, acabam funcionando pior do que muitas pessoas imaginam. Entender o que cada método pode e não pode fazer ajuda a compreender as recomendações de rastreamento, em vez de tratá-las como uma regra universal.

Mamografia: o método com o histórico mais sólido

A mamografia, uma radiografia da mama, continua sendo a base dos programas de rastreamento do câncer de mama. Grandes revisões sistemáticas que reúnem ensaios clínicos randomizados e dados populacionais constataram que a mamografia regular reduz as mortes por câncer de mama em mulheres de risco médio, com o benefício mais claro entre 40 e 74 anos. Essa redução não é dramática para uma pessoa específica, mas, em uma população rastreada, resulta em significativamente menos mortes ao longo do tempo.

Com base nesse equilíbrio entre benefícios e danos, as orientações atuais recomendam mamografia em intervalos regulares a partir de aproximadamente 40 anos para mulheres de risco médio, continuando até meados dos 70 anos. Diferentes países e organizações definem as idades e os intervalos exatos de maneira um pouco diferente, refletindo o mesmo equilíbrio avaliado com pressupostos ligeiramente distintos. Nada disso é uma regra fixa para todas as pessoas; a idade ideal para começar e a frequência dependem do risco individual e devem ser definidas com um profissional de saúde.

Autoexames e exames clínicos: úteis para a percepção do corpo, mas não substitutos

Muitas pessoas cresceram ouvindo que deveriam examinar regularmente as próprias mamas em busca de nódulos. É um hábito razoável para perceber mudanças, mas as evidências de que ele salva vidas são limitadas. Um grande ensaio clínico randomizado realizado em Xangai acompanhou centenas de milhares de mulheres ensinadas a realizar uma técnica estruturada de autoexame e não encontrou redução nas mortes por câncer de mama em comparação com mulheres que não aprenderam a técnica. Uma revisão posterior da Cochrane chegou à mesma conclusão e acrescentou que o autoexame estruturado aumentou o número de nódulos benignos submetidos a biópsia, ou seja, mais procedimentos sem um benefício correspondente na sobrevida.

O exame clínico das mamas, realizado pelas mãos de um médico ou enfermeiro, e não por uma máquina, apresenta resultados semelhantes. A mesma revisão da Cochrane encontrou evidências insuficientes de que ele reduza, por si só, a mortalidade por câncer de mama. Isso não significa que perceber uma mudança no próprio corpo seja inútil; conhecer a aparência e a sensação habituais das suas mamas ainda pode motivar uma conversa útil com um médico. Significa apenas que nem o autoexame nem o exame clínico demonstraram substituir o que o rastreamento por exames de imagem oferece.

O custo do rastreamento: sobrediagnóstico e resultados falso-positivos

O rastreamento não é isento de desvantagens. Comparando as taxas de câncer antes e depois da disseminação da mamografia, uma análise do pesquisador H. Gilbert Welch e de um colega estimou que uma parcela significativa dos cânceres encontrados por meio do rastreamento nunca teria crescido o suficiente para causar sintomas ou morte se não fosse detectada. Esse fenômeno é chamado de sobrediagnóstico. Como não existe uma maneira confiável de saber, no momento do diagnóstico, quais cânceres pertencem a esse grupo, as pessoas diagnosticadas geralmente recebem tratamento mesmo assim — o que significa cirurgia, radioterapia ou outro tratamento para algumas que teriam permanecido bem sem ele.

Os resultados falso-positivos são um dano relacionado e mais imediato: um resultado de mamografia que parece suspeito, mas que, após exames de imagem adicionais ou biópsia, não se revela câncer. Eles não alteram os desfechos, mas provocam ansiedade e procedimentos adicionais. Ponderar esses danos em relação ao benefício na mortalidade é exatamente o que os órgãos responsáveis pelas diretrizes fazem ao estabelecer as idades e os intervalos recomendados. O rastreamento não é simplesmente bom ou ruim; o equilíbrio muda conforme a idade, o risco individual e a frequência dos exames.

Quando o tecido mamário denso complica a avaliação

As mamas não são uniformes. Algumas contêm principalmente tecido adiposo, enquanto outras têm mais tecido glandular e fibroso compactado — uma diferença chamada densidade mamária. O tecido mais denso aparece branco na mamografia, da mesma cor que muitos tumores, o que torna mais difícil identificar anormalidades. É como tentar encontrar uma bola de neve em um campo coberto de neve. Pesquisas que compararam cânceres detectados no rastreamento de rotina com aqueles que surgiram entre as consultas de rastreamento mostraram que a mamografia é menos sensível em mulheres com mamas mais densas. Isso significa que mais cânceres nesse grupo não são identificados na imagem inicial e, às vezes, só são encontrados posteriormente, em um estágio mais avançado.

A densidade mamária não é apenas um problema técnico para a obtenção de imagens. Ela também é, independentemente, um fator de risco para desenvolver câncer de mama. Essa combinação — um tecido mais difícil de rastrear e associado a um risco maior — é uma das razões pelas quais algumas mulheres com mamas densas recebem a oferta de exames de imagem complementares além da mamografia padrão.

Risco genético e o caso do rastreamento personalizado

Para a maioria das pessoas, o risco de câncer de mama aumenta gradualmente com a idade. Para uma minoria, ele é muito mais influenciado pela genética herdada. Mutações em dois genes, BRCA1 e BRCA2, que normalmente ajudam a reparar o DNA danificado, aumentam substancialmente o risco ao longo da vida de câncer de mama e de ovário quando herdadas em uma forma defeituosa. Pesquisas familiares realizadas ao longo de décadas estabeleceram inicialmente que esse risco ocorre em famílias segundo padrões reconhecíveis de herança, e grandes estudos de coorte que acompanharam portadores de mutações conhecidas quantificaram desde então o quanto esse risco aumenta em comparação com o da população geral.

Por isso, as orientações atuais recomendam que pessoas com determinados padrões de histórico pessoal ou familiar — como vários parentes com câncer de mama ou de ovário, ou um diagnóstico em idade excepcionalmente jovem — sejam encaminhadas para avaliação e aconselhamento de risco genético antes de decidir se devem realizar o teste. Isso não é um chamado para testar todas as pessoas. É um filtro destinado a identificar o grupo relativamente pequeno de pessoas para as quais essa informação mudaria significativamente o cuidado.

Para mulheres confirmadas como portadoras de uma dessas mutações, ou que se sabe terem alto risco familiar, a mamografia isolada tende a apresentar desempenho inferior. Uma pesquisa conduzida por Christiane Kuhl, posteriormente apoiada por um grande ensaio clínico randomizado, constatou que acrescentar a ressonância magnética (RM) — uma técnica de imagem que usa campos magnéticos em vez de raios X — à mamografia detecta mais cânceres nesse grupo de alto risco do que a mamografia isolada. A RM não é oferecida como exame inicial de rotina para mulheres de risco médio. Sua maior sensibilidade também vem acompanhada de mais resultados falso-positivos, razão pela qual é reservada para pessoas cujo risco elevado justifica esse equilíbrio.

Adequando o método à pessoa

Nenhum exame isolado contempla tudo o que o rastreamento pretende fazer. A mamografia continua sendo o método com o benefício mais claro na redução da mortalidade para adultos de risco médio. Autoexames e exames clínicos podem aumentar a percepção do próprio corpo, mas não devem ser usados como substitutos. O tecido mamário denso e o risco genético herdado são duas razões distintas, às vezes sobrepostas, pelas quais algumas pessoas recebem uma abordagem mais ampla do que a padrão.

Nada disso resulta em um único cronograma adequado para todas as pessoas. A idade certa para começar, a frequência de retorno e a decisão de acrescentar RM ou buscar aconselhamento genético dependem do histórico pessoal e familiar. Vale a pena discutir essas decisões diretamente com um profissional de saúde, em vez de inferi-las a partir de uma regra geral.