O que os marcadores tumorais em exames de sangue podem — e não podem — dizer

Um marcador tumoral geralmente é uma proteína que aparece no sangue em quantidades maiores do que o normal. Às vezes, as próprias células cancerosas a produzem. Em outras situações, ela aparece porque o organismo está reagindo à presença de um tumor. De qualquer forma, a ideia básica por trás do teste de marcadores tumorais é simples: medir a substância e usar seu nível para descobrir algo sobre o câncer.

Essa simplicidade é atraente, e essa é uma das razões pelas quais os testes de marcadores tumorais recebem tanta atenção. Mas as diretrizes clínicas são claras sobre uma limitação importante. Nenhum marcador tumoral baseado em exame de sangue disponível atualmente é preciso o suficiente, por si só, para diagnosticar câncer. A confirmação do diagnóstico ainda exige exames de imagem e uma biópsia de tecido, na qual uma pequena amostra de tecido suspeito é examinada diretamente. O nível de um marcador pode aumentar a suspeita ou ajudar a orientar o que acontece a seguir, mas não pode substituir essa confirmação direta.

Por que um número alto não significa automaticamente câncer

Para entender por quê, é útil pensar em como qualquer teste pode falhar em duas direções diferentes. Um teste pode não identificar pessoas que realmente têm a doença ou pode sinalizar pessoas que não a têm. Os estatísticos chamam essas duas propriedades de sensibilidade — o quanto um teste consegue detectar casos reais — e especificidade — o quanto consegue evitar alarmes falsos em pessoas saudáveis. Um bom teste de rastreamento precisa ser forte nos dois aspectos.

A maioria dos marcadores tumorais fica aquém em pelo menos um deles. Uma proteína que aumenta com o câncer também costuma aumentar por outros motivos: inflamação, infecção, crescimentos benignos ou até mesmo variações normais entre as pessoas. Quando isso acontece, uma pessoa saudável pode receber um resultado aparentemente positivo. Isso é chamado de falso positivo e é importante porque pode desencadear mais exames, ansiedade e, às vezes, procedimentos invasivos para algo que nunca foi câncer.

Há também o outro lado. Alguns cânceres em estágio inicial não produzem marcador suficiente para aparecer como anormal, portanto um resultado normal não oferece garantia. Um teste de marcador tumoral é um pouco como um alarme de carro programado para detectar vibrações. Às vezes, ele detecta uma invasão, mas também dispara por causa de um caminhão passando e pode permanecer silencioso durante um furto cuidadoso e sem barulho. Nem um resultado alto nem um resultado normal contam toda a história por si só.

A lição do câncer de próstata: o que os estudos de rastreamento do PSA revelaram

O antígeno prostático específico, ou PSA, é uma proteína produzida pela próstata e continua sendo um dos marcadores tumorais mais estudados na medicina. Dois grandes estudos randomizados, um realizado nos Estados Unidos e outro em vários países europeus, acompanharam grandes grupos de homens durante anos para verificar se o rastreamento rotineiro com PSA realmente salvava vidas. Os resultados foram mistos e, no máximo, modestos: o rastreamento encontrou mais cânceres em estágio inicial, mas o efeito sobre as mortes por câncer de próstata foi pequeno e inconsistente entre os dois estudos.

O problema mais difícil foi o sobrediagnóstico: detectar cânceres de crescimento tão lento que nunca teriam causado sintomas nem encurtado a vida do homem. Encontrar esses cânceres levou a tratamentos reais, incluindo cirurgia e radioterapia, com efeitos colaterais reais, para doenças que talvez nunca tivessem precisado de tratamento. A história do PSA é hoje o exemplo mais claro, na oncologia, de como um sinal biológico útil ainda pode ser uma ferramenta ruim de rastreamento geral.

Por que o CA-125 não se tornou um teste de rastreamento para câncer de ovário

O CA-125 é uma proteína que frequentemente aumenta no câncer de ovário, o que faz dele um candidato natural à detecção precoce. Um grande estudo randomizado realizado no Reino Unido testou diretamente essa ideia, rastreando dezenas de milhares de mulheres durante muitos anos por meio de medições do CA-125 e ultrassonografia. Apesar da escala e da duração, o estudo não demonstrou uma redução clara nas mortes por câncer de ovário entre as mulheres rastreadas.

O CA-125 também aumenta em muitas condições comuns e não cancerosas, incluindo endometriose, miomas e até a própria menstruação. Em um contexto de rastreamento, essa falta de especificidade se traduz em alarmes falsos, e os alarmes falsos no rastreamento do câncer de ovário não são algo trivial. Eles podem levar a cirurgias desnecessárias para remover ovários que acabam se mostrando saudáveis. O resultado do estudo do CA-125 reforçou um padrão já visível com o PSA: um marcador relacionado a um processo biológico real do câncer não se torna automaticamente um teste de rastreamento populacional viável.

Onde esses marcadores realmente têm utilidade

Nada disso significa que os marcadores tumorais sejam inúteis. Seu verdadeiro valor aparece depois que o diagnóstico de câncer já foi feito, e não antes. O antígeno carcinoembrionário, ou CEA, é um bom exemplo. Ele não é usado para rastrear ou diagnosticar o câncer colorretal, mas, quando uma pessoa está sendo tratada para esse câncer, acompanhar o CEA ao longo do tempo ajuda a mostrar se o tratamento está funcionando e pode oferecer um sinal precoce de que o câncer voltou.

A alfafetoproteína, ou AFP, desempenha um papel de apoio semelhante no câncer de fígado e em certos tumores que surgem de células reprodutivas, chamados tumores de células germinativas. Ela é usada principalmente para monitoramento, muitas vezes em conjunto com exames de imagem, em vez de detectar sozinha a doença em estágio inicial; uma parcela significativa dos cânceres de fígado iniciais não aumenta a AFP o suficiente para ser identificada apenas pelo marcador. Um marcador relacionado, o CA 19-9, às vezes é usado de forma semelhante no monitoramento do câncer de pâncreas, com a mesma ressalva de que condições não cancerosas que afetam as vias biliares ou o pâncreas também podem elevar seus níveis.

O ponto em comum é o contexto. Esses marcadores funcionam melhor como uma forma de acompanhar um câncer já conhecido ao longo do tempo, comparando os próprios números da pessoa com sua própria linha de base, e não como um veredito de sim ou não aplicado a alguém sem diagnóstico anterior.

Uma abordagem mais recente: biópsia líquida e testes multi-analyte

Nos últimos anos, os pesquisadores tentaram contornar as limitações dos marcadores de proteína única testando várias coisas ao mesmo tempo. Um estudo notável combinou medições de várias proteínas com fragmentos de DNA tumoral circulante — pequenos pedaços de material genético liberados no sangue pelas células tumorais —, uma estratégia às vezes chamada de biópsia líquida. O estudo de 2018, liderado por uma equipe de pesquisa que incluía Joshua Cohen e colaboradores, mostrou que essa abordagem combinada poderia detectar e localizar aproximadamente vários tipos de câncer tratáveis cirurgicamente em amostras de sangue.

É uma direção promissora, mas ainda inicial. Combinar vários sinais imperfeitos pode melhorar a precisão geral, mas isso não resolve automaticamente os problemas subjacentes de falsos positivos e casos não identificados. Essas abordagens multi-analyte e de biópsia líquida continuam sendo investigacionais para a maioria dos usos. Elas ainda não são substitutos estabelecidos dos exames de imagem e da biópsia de tecido no diagnóstico do câncer, embora representem uma área de pesquisa ativa e em evolução.

Colocando um número em seu devido lugar

O ponto em comum entre PSA, CA-125, CEA, AFP e os testes sanguíneos mais recentes é que um marcador tumoral é uma pista, não um veredito. Um resultado elevado pode justificar uma investigação mais aprofundada. Um resultado normal não exclui o câncer. As decisões sobre realizar o teste e sobre como interpretar um resultado dependem do histórico individual, dos sintomas e de outros achados da pessoa, e não apenas do número do marcador.

Essa nuance é fácil de perder em conversas informais, nas quais um resultado laboratorial acima do intervalo normal pode parecer um diagnóstico por si só. Os dados das pesquisas mostram o contrário: esses testes adquiriram valor clínico ao serem usados com cuidado, em situações específicas, junto com exames de imagem e confirmação por tecido, e não como uma verificação isolada de câncer. Ainda é uma questão em aberto, que a área continua investigando, saber se os novos testes sanguíneos combinados acabarão mudando esse equilíbrio.