Как проверить, нет ли рака груди: что действительно работает

Проверка на рак груди — это не один тест. Она включает методы визуализации, физикальное обследование и иногда генетическое тестирование, причём у каждого метода своя задача и свои результаты. Некоторые методы основаны на данных клинических исследований, накопленных за десятилетия. Другие, например самообследование молочных желёз, оказываются менее эффективными, чем предполагают многие люди. Понимание того, что каждый метод может и чего не может, помогает разобраться в рекомендациях по скринингу, а не воспринимать их как единое правило для всех.

Маммография: метод с наиболее убедительными доказательствами эффективности

Маммография — рентгеновский снимок молочной железы — остаётся основой программ скрининга рака груди. Крупные систематические обзоры, объединившие данные рандомизированных исследований и популяционных наблюдений, показали, что регулярная маммография снижает смертность от рака груди у женщин со средним риском; наиболее убедительная польза наблюдается в возрасте от 40 до 74 лет. Для отдельного человека это снижение не является драматическим, но в обследуемой популяции со временем оно приводит к заметному уменьшению числа смертей.

С учётом такого соотношения пользы и вреда современные рекомендации советуют женщинам со средним риском регулярно проходить маммографию примерно с 40 лет и продолжать обследования до середины седьмого десятилетия жизни. Разные страны и организации несколько по-разному определяют точный возраст начала и интервалы между обследованиями, отражая один и тот же компромисс, но исходя из немного разных предположений. Это не фиксированное правило для каждого человека: подходящий возраст начала и частота обследований зависят от индивидуального риска, и их стоит определить вместе с медицинским специалистом.

Самообследование и клинический осмотр: полезны для внимания к своему здоровью, но не заменяют скрининг

Многих людей с детства учили регулярно проверять молочные железы на наличие уплотнений. Это разумная привычка, помогающая замечать изменения, но доказательств того, что она спасает жизни, мало. В крупном рандомизированном исследовании, проведённом в Шанхае, наблюдали сотни тысяч женщин, которых обучили структурированной технике самообследования. Исследование не выявило снижения смертности от рака груди по сравнению с женщинами, которых этому не обучали. Позднейший обзор Cochrane пришёл к тому же выводу и добавил, что структурированное самообследование увеличивало число доброкачественных уплотнений, по поводу которых выполняли биопсию, то есть приводило к большему числу процедур без сопоставимой пользы для выживаемости.

Клинический осмотр молочных желёз, который врач или медицинская сестра проводят руками, а не с помощью аппарата, показывает сходные результаты. Тот же обзор Cochrane обнаружил недостаточно доказательств того, что сам по себе такой осмотр снижает смертность от рака груди. Это не означает, что замечать изменения в собственном теле бессмысленно: знание того, как обычно выглядят и ощущаются ваши молочные железы, может стать поводом для полезного разговора с врачом. Это лишь означает, что ни самообследование, ни клинический осмотр не доказали способности заменить скрининг с использованием методов визуализации.

Обратная сторона скрининга: гипердиагностика и ложноположительные результаты

Скрининг не лишён недостатков. Сравнив показатели заболеваемости раком до и после широкого внедрения маммографии, исследователь H. Gilbert Welch и его коллега предположили, что значительная доля выявленных при скрининге опухолей никогда не выросла бы настолько, чтобы вызвать симптомы или смерть, если бы осталась необнаруженной. Это явление называется гипердиагностикой. Поскольку на момент постановки диагноза не существует надёжного способа определить, относится ли обнаруженный рак к этой группе, людей с таким диагнозом обычно всё равно лечат. Это означает хирургическое вмешательство, лучевую терапию или другое лечение для некоторых людей, которые и без него оставались бы здоровы.

Ложноположительные результаты — связанный с этим, более непосредственный вред: результат маммографии выглядит подозрительно, но после дополнительной визуализации или биопсии выясняется, что рака нет. Такие результаты не меняют исход заболевания, но вызывают тревогу и приводят к дополнительным процедурам. Именно сопоставление этого вреда с пользой в виде снижения смертности учитывают организации, разрабатывающие рекомендации, когда определяют рекомендуемый возраст и интервалы обследований. Скрининг нельзя однозначно назвать просто хорошим или плохим: соотношение пользы и вреда меняется в зависимости от возраста, индивидуального риска и частоты обследований.

Когда плотная ткань молочной железы усложняет картину

Молочные железы неоднородны. В одних преобладает жировая ткань, а в других больше железистой и фиброзной ткани — это различие называют плотностью ткани молочной железы. На маммограмме плотная ткань выглядит белой, как и многие опухоли, из-за чего изменения труднее заметить. Это можно сравнить с попыткой найти снежок на заснеженном поле. Исследования, сравнивавшие опухоли, обнаруженные во время планового скрининга, с опухолями, выявленными в промежутках между обследованиями, показали, что маммография менее чувствительна у женщин с более плотной тканью молочных желёз. Это означает, что у таких женщин больше опухолей не обнаруживается при первоначальном сканировании и иногда выявляется позднее, уже на более продвинутой стадии.

Однако плотность ткани молочной железы — не только техническая помеха для визуализации. Она также самостоятельно является фактором риска развития рака груди. Сочетание этих обстоятельств — ткань, которую труднее обследовать, и одновременно более высокий риск — является одной из причин, по которым некоторым женщинам с плотной тканью предлагают дополнительные методы визуализации наряду со стандартной маммографией.

Генетический риск и персонализированный скрининг

У большинства людей риск рака груди постепенно повышается с возрастом. У меньшинства он в гораздо большей степени определяется наследственными генетическими факторами. Мутации в двух генах — BRCA1 и BRCA2, которые обычно помогают восстанавливать повреждённую ДНК, — значительно повышают пожизненный риск рака груди и яичников, если унаследованы в изменённой форме. Исследования семей, проводившиеся на протяжении десятилетий, впервые установили, что этот риск передаётся в семьях по определённым закономерностям наследования. Позднее крупные когортные исследования с участием носителей известных мутаций позволили количественно оценить, насколько этот риск выше по сравнению с общей популяцией.

Поэтому современные рекомендации советуют людям с определёнными особенностями личного или семейного анамнеза — например, при наличии нескольких родственников с раком груди или яичников либо при диагностике в необычно молодом возрасте — пройти оценку генетического риска и генетическое консультирование, прежде чем принимать решение о тестировании. Это не призыв тестировать всех. Такая оценка предназначена для выявления относительно небольшой группы людей, для которых эта информация может существенно изменить тактику медицинской помощи.

У женщин с подтверждённым носительством одной из этих мутаций или с иным подтверждённо высоким семейным риском одной маммографии обычно недостаточно. Исследование под руководством Christiane Kuhl, позднее подтверждённое крупным рандомизированным исследованием, показало, что добавление МРТ — метода визуализации, использующего магнитные поля, а не рентгеновские лучи, — к маммографии позволяет обнаружить больше опухолей в этой группе высокого риска, чем одна маммография. МРТ не применяется как рутинный метод первой линии у женщин со средним риском. Более высокая чувствительность сопровождается и большим числом ложноположительных результатов, поэтому этот метод оставляют для людей, у которых повышенный риск оправдывает такой компромисс.

Выбор метода с учётом конкретного человека

Ни один отдельный способ обследования не охватывает всё, что должен обеспечивать скрининг. Маммография остаётся методом с наиболее ясной доказанной пользой для снижения смертности у взрослых со средним риском. Самообследование и клинический осмотр могут помочь лучше знать своё тело, но не должны рассматриваться как замена скринингу. Плотная ткань молочной железы и наследственный генетический риск — две отдельные, иногда сочетающиеся причины, по которым некоторым людям предлагают обследование, выходящее за рамки стандартного подхода.

Всё это не складывается в единую схему, подходящую для каждого. Подходящий возраст начала обследований, их частота, необходимость добавить МРТ или пройти генетическое консультирование зависят от личного и семейного анамнеза. Эти решения стоит непосредственно обсудить с медицинским специалистом, а не выводить из общего правила.