Почему лучевая терапия по-прежнему важна после операции по поводу рака молочной железы

Лучевая терапия использует пучки высокоэнергетического излучения, обычно рентгеновского, достаточно мощные, чтобы разрывать цепи ДНК внутри клеток. Этот вид излучения называют ионизирующим, поскольку оно несет достаточно энергии для отрыва электронов от атомов и повреждает генетический материал, необходимый клеткам для деления. Здоровые клетки обычно способны восстанавливать такие повреждения. Раковые клетки, которые делятся чаще и менее надежно восстанавливаются, с большей вероятностью погибают или теряют способность размножаться. Врачи доставляют общую дозу небольшими порциями в течение нескольких дней или недель. Такой подход называется фракционированием: здоровая ткань получает время на восстановление между сеансами, тогда как повреждение опухолевых клеток продолжает накапливаться.

Устранение того, что может остаться после операции

При удалении опухоли с помощью органосохраняющей операции на молочной железе, которую часто называют лампэктомией, хирург удаляет видимую опухоль вместе с краем окружающей ткани. При этом могут сохраняться микроскопические раковые клетки — слишком маленькие, чтобы их увидеть, и недоступные для удаления одним скальпелем. Крупный объединенный анализ рандомизированных исследований с участием тысяч женщин показал, что добавление лучевой терапии после такой операции существенно снижает вероятность возвращения рака в молочной железе. Кроме того, в течение следующих пятнадцати лет она приводила к умеренному, но реальному снижению риска смерти от рака молочной железы. Поэтому лучевая терапия стала стандартной частью органосохраняющего лечения, а не дополнительной опцией.

Когда лучевая терапия проводится после мастэктомии

Мастэктомия удаляет всю молочную железу, однако это не гарантирует, что все раковые клетки уничтожены, особенно если заболевание уже распространилось в близлежащие лимфатические узлы. Объединенные данные более чем двадцати рандомизированных исследований показывают, что лучевая терапия после мастэктомии снижает риск рецидива и улучшает долгосрочную выживаемость, особенно у женщин с пораженными лимфатическими узлами. Польза обычно увеличивается с ростом числа пораженных узлов. Именно поэтому при решении о необходимости лучевой терапии после мастэктомии врачи внимательно оценивают состояние лимфатических узлов. При отсутствии поражения узлов ситуация иная: решение зависит от других характеристик опухоли.

Более короткие схемы с сопоставимыми результатами

Раньше лучевую терапию молочной железы проводили ежедневно в течение пяти-шести недель. Гипофракционирование меняет эту схему: сеансов становится меньше, но каждый из них проводится с немного большей дозой, что сокращает общую продолжительность лечения. В длительных рандомизированных исследованиях женщин наблюдали в течение десяти лет и выяснили, что гипофракционированные схемы контролировали рак и вызывали побочные эффекты примерно с той же надежностью, что и прежний более длительный режим. Более поздние исследования пошли еще дальше и показали, что схема продолжительностью всего одну неделю может давать сопоставимые результаты через пять лет. Это важно с практической точки зрения. Ситуацию можно сравнить с погашением кредита меньшим числом более крупных платежей вместо множества небольших: общий эффект схож, но это требует меньше времени, поездок и ежедневных изменений в распорядке человека.

Оценка долгосрочных рисков

Воздействие лучевой терапии не заканчивается вместе с лечением. Исследование под руководством Sarah Darby и ее коллег, основанное на данных о женщинах, лечившихся по поводу рака молочной железы, показало, что облучение сердца повышает долгосрочный риск ишемической болезни сердца — сужения артерий, снабжающих сердечную мышцу. Риск увеличивался пропорционально фактической дозе излучения, полученной сердцем, и сохранялся в течение многих лет после завершения лечения. Этот риск важнее при опухолях левой молочной железы, поскольку сердце расположено ближе к зоне облучения. Поэтому современные методы планирования уделяют большое внимание уменьшению дозы, достигающей сердечной ткани. Для большинства пациентов абсолютный риск остается низким, однако он достаточно реален, чтобы учитывать его при долгосрочном наблюдении после лечения.

Облучение меньшего объема ткани: частичное облучение молочной железы

Вместо облучения всей молочной железы некоторые методы воздействуют только на ткань непосредственно вокруг места удаления опухоли. Такой подход называют частичным облучением молочной железы. Один из методов предусматривает однократную концентрированную дозу непосредственно во время операции, когда ложе опухоли еще открыто. В рандомизированных исследованиях, сравнивавших такие целевые подходы со стандартным облучением всей молочной железы, результаты были сопоставимыми у тщательно отобранных пациентов с более низким риском рецидива. Однако это равенство результатов не распространяется на всех. Оно в значительной степени зависит от размера и биологии опухоли, а также от других характеристик, по которым определяют, кому подходит меньший объем облучения.

Лучевая терапия при неинвазивном заболевании

Протоковая карцинома in situ, или DCIS, — это ранняя неинвазивная форма рака молочной железы, ограниченная молочными протоками. В знаковом исследовании, где у пациенток с DCIS сравнивали лампэктомию с лучевой терапией и без нее, было установлено, что лучевая терапия существенно снижает риск местного рецидива. Ее влияние на общую выживаемость было значительно менее очевидным, главным образом потому, что сама DCIS связана с низким риском смерти независимо от лечения. Это различие определяет, как обсуждают лучевую терапию при DCIS: она снижает вероятность возвращения заболевания, но превращается ли это в преимущество в выживаемости, зависит от конкретной ситуации.

Редкая и пока не доказанная связь с иммунной системой

Эффекты лучевой терапии обычно ограничиваются тканью, на которую она непосредственно воздействует. Однако иногда лечение одной опухоли, по-видимому, запускает иммунную активность, которая также влияет на опухоли в других частях тела. Исследователи Silvia Formenti и Sandra Demaria описали это как системный эффект местного лечения. Это явление известно как абскопальный эффект. Оно остается редким, плохо предсказуемым и далеко не является стандартной частью лечения рака молочной железы. Его правильнее рассматривать как открытый научный вопрос, а не как лечебную стратегию, на которую пациент в настоящее время может рассчитывать.

В совокупности эти данные описывают лечение, польза и риски которого зависят от дозы, объема воздействия и отбора пациентов, а не одинаковы для всех. Более короткие схемы, меньшие поля облучения и более точное наведение сделали лучевую терапию более переносимой, не отказавшись от ее основного эффекта — снижения риска рецидива. По-настоящему открытым остается вопрос о пределах этой точности: каким пациентам можно безопасно назначать менее интенсивное лечение, а кому по-прежнему необходим полный курс. На эти вопросы онкологические команды продолжают отвечать индивидуально.