Почему некоторые скрининговые тесты на рак выявляют опухоли, которые никогда не нужно было обнаруживать

Положительный результат скринингового теста воспринимается как приговор. На самом деле это вероятность — и иногда она оказывается ошибочной. Каждый скрининговый тест сочетает два разных вида точности: способность выявлять истинный рак, которая называется чувствительностью, и способность правильно подтверждать отсутствие рака у людей, у которых его нет, — специфичность. Ни один тест не обеспечивает идеальных показателей по обоим параметрам.

Если специфичность ниже идеальной, некоторые здоровые люди всё равно получат положительный результат. Это ложноположительный результат — сигнал тревоги, появившийся тогда, когда рака на самом деле нет. Обычно он приводит к дополнительным обследованиям, например биопсии или повторной визуализации, и нередко вызывает сильное беспокойство, прежде чем рак в итоге исключают. Ложноположительные результаты неприятны и иногда предполагают инвазивные процедуры, но, по крайней мере, ситуацию можно исправить после дополнительных обследований, которые проясняют картину.

Более сложная проблема, чем ошибочный результат

Гипердиагностика — это другое и в некоторых отношениях более тревожное явление. Это не ошибочный результат. Речь идёт о достоверном обнаружении настоящего рака, который действительно существует на микроскопическом уровне, но никогда бы не увеличился, не распространился и не вызвал симптомов, если бы его просто оставили без вмешательства. Нельзя сказать, что у человека на самом деле не было рака. Проблема в том, что именно эта опухоль никогда не имела бы значения для его здоровья.

Поскольку невозможно, глядя на опухоль, с уверенностью определить, оставалась бы она безвредной, гипердиагностированные опухоли лечат так же, как любые другие. Это приводит к избыточному лечению: операции, лучевой терапии или другой терапии, которые получают люди, не способные извлечь из них пользу, но подвергающиеся связанным с ними рискам. Представьте, что вы расчищаете грядку, заметив несколько сорняков, хотя некоторые из них всё равно погибли бы сами к следующему сезону. Заранее определить, какие именно, невозможно, поэтому вы выдёргиваете их все.

Две статистические иллюзии, создающие слишком благоприятное впечатление о скрининге

Скрининговые программы также могут выглядеть более успешными, чем они есть на самом деле, из-за особенностей статистики выживаемости. Первое искажение — это временная ошибка (lead-time bias). Если рак выявляют раньше благодаря скринингу, отсчёт «времени выживания» тоже начинается раньше, даже если фактическая дата смерти вообще не меняется. Кажется, что пациент живёт дольше, исключительно потому, что диагноз ему поставили раньше, а не потому, что он действительно прожил дольше.

Второе искажение — это ошибка, связанная с длительностью периода выявляемости (length-time bias). Скрининговые тесты, особенно проводимые через фиксированные интервалы, просто лучше обнаруживают медленно растущие опухоли, чем быстрорастущие. Медленно растущая опухоль может сохраняться годами, давая плановому скрининговому тесту множество шансов её обнаружить. Быстрая агрессивная опухоль может появиться и вызвать симптомы между обследованиями, полностью ускользнув от теста. Со временем в скрининговых программах непропорционально часто оказываются медленные, менее опасные опухоли, из-за чего статистика создаёт впечатление, будто программы эффективнее, чем они есть на самом деле.

Что показали данные маммографии за несколько десятилетий

Скрининг рака молочной железы даёт один из наиболее наглядных примеров гипердиагностики в реальной практике. Исследование, охватившее три десятилетия маммографического скрининга, выявило закономерность, которая выглядела бы иначе, если бы скрининг просто обнаруживал опасные опухоли на более ранней стадии: число диагнозов рака молочной железы на ранней стадии значительно выросло, но сопоставимого снижения числа более опасных опухолей на поздней стадии не произошло. Если бы скрининг только выявлял опухоли раньше, рост числа ранних стадий впоследствии должен был бы сопровождаться примерно соответствующим снижением числа поздних стадий. В полной мере этого не произошло, что позволяет предположить: многие из недавно выявленных ранних опухолей никогда бы не перешли в распространённую стадию.

Связанный анализ, проведённый H. Gilbert Welch и его коллегами, изучал тенденции изменения размера опухолей и пришёл к сходному выводу: по-видимому, скрининг существенно сместил структуру диагнозов в сторону небольших опухолей, которые, вероятно, никогда не стали бы угрожающими для жизни, вместо того чтобы значимо сократить долю крупных опасных опухолей. Это не означает, что маммография не приносит пользы. Это означает, что часть выявляемых с её помощью опухолей находится в «серой зоне», где сложнее взвешивать решения о лечении, поскольку врачи по-прежнему не могут надёжно определить, какие небольшие ранние опухоли остались бы неактивными.

Всплеск случаев рака щитовидной железы в Южной Корее

Рак щитовидной железы даёт ещё более яркий пример на уровне целой страны. Когда ультразвуковой скрининг рака щитовидной железы начал быстро распространяться в Южной Корее, число диагнозов рака щитовидной железы резко возросло — за несколько лет увеличившись в несколько раз. Если бы этот всплеск отражал настоящую волну новых опасных опухолей, смертность от рака щитовидной железы также должна была бы вырасти или, по крайней мере, снизиться по мере того, как всё больше опухолей выявляли и лечили на ранней стадии.

Не произошло ни того ни другого. Смертность от рака щитовидной железы оставалась практически неизменной на протяжении всего периода бурного развития скрининга. Эта закономерность указывает на наличие большого резерва небольших медленно растущих опухолей щитовидной железы, которые есть у многих людей, но никогда не причиняют вреда, — опухолей, которые ультразвуковое исследование теперь способно обнаруживать с высокой чувствительностью. Массовый скрининг просто сделал видимыми многие из них, и большинство затем всё равно подвергли хирургическому лечению. Это один из наиболее убедительно документированных случаев гипердиагностики на уровне популяции.

Как взвешивать компромиссы

Всё это не означает, что скрининг — плохая идея или что ложноположительные результаты и гипердиагностика сводят на нет его пользу. Скрининг действительно снизил смертность от некоторых видов рака, а для людей с повышенным риском соотношение пользы и вреда может значительно отличаться от того, которое наблюдается у человека со средним риском. Данные показывают, что скрининг — это не простое и не бесплатное раннее выявление. Он связан с реальными статистическими компромиссами, которые легко неправильно оценить со стороны.

Для пациентов практический вывод состоит не в том, чтобы избегать рекомендованного скрининга. Важно понимать, что положительный результат — это начало дальнейшего выяснения ситуации, а не окончательный ответ, и что обнаружение большего числа опухолей не автоматически означает спасение большего числа жизней. Такие решения лучше всего обсуждать с медицинским специалистом, который сможет учесть индивидуальный риск человека, известные ограничения конкретного теста и рекомендации действующих клинических руководств для людей в подобной ситуации.