Подготовка к первому сеансу химиотерапии: что действительно подтверждено научными данными

Первый день химиотерапии часто вызывает больше неопределённости, чем само лечение. Пациенты хотят знать, чего ожидать и способны ли какие-либо действия до начала терапии повлиять на их самочувствие в последующие недели. Некоторые ответы хорошо установлены и подтверждены десятилетиями клинических исследований, указывающих на конкретные практические шаги. Другие, например голодание перед лечением, всё ещё изучаются и пока не относятся к той же категории. В этой статье разбирается, что действительно подтверждено научными данными, а что остаётся открытым вопросом.

Почему химиотерапия вызывает именно такие побочные эффекты

Препараты для химиотерапии предназначены для нарушения процесса деления клеток. Раковые клетки делятся необычно быстро — именно поэтому многие химиотерапевтические препараты эффективны против них. Однако препараты не способны отличить быстро делящуюся опухолевую клетку от быстро делящейся здоровой клетки.

Волосяные фолликулы, слизистая оболочка полости рта и кишечника, а также стволовые клетки костного мозга, из которых образуются клетки крови, тоже быстро делятся. Именно это сходство объясняет, почему химиотерапия так часто вызывает выпадение волос, язвочки во рту и снижение количества клеток крови. Это не недостаток лечения, а прямое следствие механизма действия препаратов. Понимание этого механизма объясняет, почему значительная часть подготовки до начала лечения сосредоточена на состоянии полости рта, иммунной системе и общем физическом резерве организма, а не на самой опухоли.

Профилактика тошноты до её появления

Тошнота и рвота относятся к побочным эффектам, которых пациенты боятся больше всего. В онкологии это называют тошнотой и рвотой, вызванными химиотерапией, или CINV. Здесь важен фактор времени: препараты, предотвращающие тошноту, действуют значительно эффективнее, если их принять до начала химиотерапии, а не после появления симптомов.

Выбор комбинации противорвотных препаратов зависит от того, насколько конкретная схема химиотерапии вероятно вызовет рвоту — это свойство онкологи называют эметогенным риском. Современные клинические рекомендации советуют подбирать профилактические противорвотные препараты с учётом этого уровня риска ещё до введения первой дозы. Это одна из наиболее хорошо изученных областей подготовки, поэтому пациенты вправе ожидать, что у их лечащей команды будет готов план профилактики тошноты уже в первый день лечения.

Снижение риска инфекций до начала лечения

Угнетение функции костного мозга не просто в целом уменьшает количество клеток крови. В частности, оно снижает число нейтрофилов — белых кровяных клеток, которые в основном отвечают за борьбу с бактериальными инфекциями. Это снижение, называемое нейтропенией, может сделать пациента уязвимым именно в тот момент, когда его защитные силы уже ослаблены. Клинические рекомендации советуют заранее консультировать пациентов по вопросам профилактики инфекций, например гигиены рук и избегания определённых контактов, а не ждать наступления этого периода.

Полость рта — частые ворота для инфекции во время химиотерапии, поскольку мукозит, то есть болезненное воспаление и язвы, которые могут развиваться на слизистой оболочке рта и пищеварительного тракта, нарушает естественный защитный барьер. Стоматологический осмотр до начала лечения позволяет выявить уже имеющиеся проблемы, например нелечённый кариес или заболевание дёсен, прежде чем они станут источником инфекции после повреждения слизистой оболочки.

Практическая подготовка: доступ к вене и гидратация

Многие схемы химиотерапии вводятся внутривенно, и заблаговременное планирование здесь важнее, чем может показаться. Некоторые химиотерапевтические препараты являются везикантами — это означает, что при попадании за пределы вены они могут повредить окружающие ткани. Пациентам, которым, как ожидается, потребуется многократное внутривенное введение препаратов, онкологические команды часто рекомендуют установить центральный венозный катетер — небольшое устройство под кожей, обеспечивающее надёжный доступ к крупной вене, — до начала лечения, а не в экстренной ситуации.

Гидратация — ещё одна важная часть подготовки, причём конкретные меры зависят от используемого препарата. Например, химиотерапия на основе цисплатина сопряжена с известным риском токсического поражения почек, и достаточное потребление жидкости до и во время лечения является рекомендуемым способом снизить этот риск. Такие протоколы зависят от конкретной схемы лечения, поэтому точный план должна определить лечащая онкологическая команда.

Голодание перед химиотерапией: перспективный, но не доказанный подход

Кратковременное голодание перед химиотерапией привлекло внимание как возможный способ уменьшить побочные эффекты, поэтому важно понимать, что именно показывают имеющиеся исследования. Ранняя серия клинических случаев, связанная с исследовательской группой Валтера Лонго, впервые предположила, что короткие периоды без еды до и после химиотерапии могут быть переносимыми и заслуживают дальнейшего изучения. С тех пор дополнительные данные получили в небольшом рандомизированном пилотном исследовании с участием пациентов с раком молочной железы и в отдельном исследовании безопасности и осуществимости у пациентов, получающих химиотерапию на основе препаратов платины.

В совокупности эти исследования показывают, что голодание перед химиотерапией возможно для некоторых пациентов и не вызвало серьёзных опасений по поводу безопасности в изученных условиях. Однако это далеко не доказывает, что оно действительно уменьшает побочные эффекты или должно стать частью стандартной подготовки. Проведённые исследования были небольшими и находились на ранней стадии; они не были предназначены для ответа на вопрос, влияет ли голодание на результаты лечения. Тем, кто рассматривает такую возможность, следует обсудить её с онкологической командой, а не пытаться голодать самостоятельно, поскольку голодание связано с потребностями в питании, которые различаются в зависимости от человека и схемы лечения.

Формирование физического резерва до начала лечения

Физические упражнения до и во время лечения рака, которые иногда называют пререабилитацией, имеют другую доказательную базу, чем голодание. Исследования, посвящённые связи физических упражнений с лечением рака, выявили их связь с лучшей переносимостью лечения и меньшим количеством связанных с ним нежелательных явлений. Идея достаточно интуитивна: организм с большим физическим резервом перед тяжёлым лечением обычно лучше справляется с нагрузкой — подобно тому, как тренировки перед длительным походом помогают легче его перенести.

Это не означает, что физические упражнения изменяют действие химиотерапии на опухоль. Имеющиеся данные касаются переносимости и функционального состояния, а не эффективности лечения. Тем не менее включение некоторой физической активности в недели до первого сеанса внутривенного введения — одна из наиболее последовательно подтверждённых мер подготовки, доступных пациентам.

Психологическая подготовка к первому введению препарата

Ожидание химиотерапии может вызывать не меньше тревоги, чем само лечение. Доказательные подходы к тревоге у онкологических пациентов показывают, что психологическая подготовка и обучение пациента до начала лечения способны уменьшить тревогу и улучшить способность справляться с ситуацией. Знание того, чего ожидать в первый день, понимание причин определённых побочных эффектов и наличие плана по их контролю, по-видимому, делают этот опыт более управляемым.

Такая подготовка помогает повысить комфорт и облегчить психологическое преодоление ситуации. Она не является самостоятельным лечением и не должна преподноситься как нечто, что изменяет эффективность химиотерапии против рака. Но для многих пациентов точные ожидания снимают дополнительный слой страха в и без того трудный день.

Вопросы фертильности до начала лечения

Некоторые схемы химиотерапии влияют на репродуктивную функцию. Это следствие того же действия, направленного на уничтожение клеток, которое делает препараты эффективными против рака, поскольку клетки, участвующие в образовании яйцеклеток и сперматозоидов, делятся и созревают по собственным циклам. Клинические рекомендации советуют до начала лечения, заведомо несущего такой риск, обсуждать с пациентами сохранение фертильности — то есть такие варианты, как замораживание яйцеклеток или сперматозоидов, которые используются для защиты репродуктивного потенциала в будущем.

Особенно важно провести этот разговор до введения первой дозы, поскольку на организацию некоторых вариантов сохранения фертильности требуется время. Пациентам репродуктивного возраста, которым предстоит потенциально повреждающая половые железы схема лечения, следует как можно раньше поднять этот вопрос с онкологической командой: это позволяет сохранить варианты, которые могут стать недоступными после начала лечения. Не каждая схема несёт значимый риск для фертильности, поэтому этот вопрос следует обсуждать с конкретной лечащей командой, а не считать универсальным правилом.

В целом наиболее важные шаги перед первым сеансом химиотерапии варьируются от хорошо установленных, таких как противорвотные препараты и стоматологический осмотр, до ещё изучаемых, таких как голодание. Их объединяет одно: ни один из этих шагов не заменяет разговора с лечащей онкологической командой, которая может подобрать подготовку с учётом конкретных препаратов и особенностей пациента.