Что могут (и чего не могут) показать онкомаркеры в анализе крови

Обычно онкомаркер — это белок, который присутствует в крови в количестве, превышающем норму. Иногда его непосредственно вырабатывают раковые клетки. В других случаях он появляется потому, что организм реагирует на присутствие опухоли. Так или иначе, основная идея анализа на онкомаркеры проста: измерить содержание определённого вещества и использовать полученный показатель, чтобы узнать что-то о раке.

Такая простота привлекательна — отчасти поэтому анализы на онкомаркеры привлекают так много внимания. Однако клинические рекомендации прямо указывают на важное ограничение: ни один доступный сегодня онкомаркер в крови не обладает достаточной точностью, чтобы самостоятельно диагностировать рак. Для подтверждения диагноза по-прежнему необходимы визуализирующие исследования и биопсия ткани, при которой небольшой образец подозрительной ткани исследуют непосредственно. Уровень маркера может усилить подозрение или помочь определить дальнейшие действия, но не может заменить такое прямое подтверждение.

Почему высокий показатель не означает автоматически наличие рака

Чтобы понять почему, полезно вспомнить, как любой тест может ошибаться в двух направлениях. Он может не выявить заболевание у человека, у которого оно действительно есть, или, наоборот, показать подозрительный результат у человека без болезни. Статистики называют эти два свойства чувствительностью — способностью выявлять реальные случаи, — и специфичностью — способностью не давать ложных тревог у здоровых людей. Хороший скрининговый тест должен быть надёжным по обоим показателям.

Большинство онкомаркеров не соответствуют хотя бы одному из этих требований. Белок, уровень которого повышается при раке, нередко увеличивается и по другим причинам: из-за воспаления, инфекции, доброкачественных образований или даже обычных индивидуальных различий. В таком случае здоровый человек может получить результат, выглядящий как положительный. Это называется ложноположительным результатом и имеет значение, поскольку может привести к дополнительным обследованиям, тревоге, а иногда и к инвазивным процедурам из-за состояния, которое вообще не было раком.

Есть и обратная сторона. Некоторые ранние опухоли не вырабатывают достаточного количества маркера, чтобы показатель вышел за пределы нормы, поэтому нормальный результат не даёт гарантии. Анализ на онкомаркер можно сравнить с автомобильной сигнализацией, настроенной на обнаружение вибрации. Иногда она заметит взлом, но также сработает из-за проезжающего грузовика и может промолчать во время тихой, осторожной кражи. Ни высокий, ни нормальный показатель сами по себе не рассказывают всей истории.

Урок рака простаты: что показали исследования скрининга PSA

Простат-специфический антиген, или PSA, — это белок, вырабатываемый предстательной железой; он остаётся одним из наиболее изученных онкомаркеров в медицине. В двух крупных рандомизированных исследованиях — одном, проведённом в США, и другом, охватившем несколько европейских стран, — в течение многих лет наблюдали большие группы мужчин, чтобы выяснить, действительно ли регулярный скрининг PSA спасает жизни. Результаты были неоднозначными и, в лучшем случае, умеренными: скрининг выявлял больше раковых опухолей на ранней стадии, но его влияние на смертность от рака простаты было небольшим и различалось в двух исследованиях.

Более сложной проблемой стала гипердиагностика — выявление настолько медленно растущих опухолей, что они никогда не вызвали бы симптомов и не сократили бы продолжительность жизни мужчины. Обнаружение таких опухолей приводило к настоящему лечению, включая хирургическое вмешательство и лучевую терапию, с реальными побочными эффектами, хотя болезнь, возможно, вообще не требовала лечения. История PSA теперь служит наиболее наглядным в онкологии примером того, как полезный биологический сигнал всё же может оказаться плохим инструментом массового скрининга.

Почему CA-125 не стал скрининговым тестом на рак яичников

CA-125 — это белок, уровень которого часто повышается при раке яичников, что делает его естественным кандидатом для раннего выявления заболевания. В крупном рандомизированном исследовании, проведённом в Великобритании, эту идею проверили непосредственно: на протяжении многих лет десятки тысяч женщин обследовали с помощью измерения CA-125 и ультразвукового исследования. Несмотря на масштаб и продолжительность, исследование не показало явного снижения смертности от рака яичников среди женщин, проходивших скрининг.

CA-125 также повышается при многих распространённых незлокачественных состояниях, включая эндометриоз, миому матки и даже саму менструацию. В условиях скрининга такая недостаточная специфичность приводит к ложным тревогам, а ложноположительные результаты при скрининге на рак яичников — не мелочь. Они могут привести к ненужной операции по удалению яичников, которые в итоге оказываются здоровыми. Результаты исследования CA-125 подтвердили уже заметную на примере PSA закономерность: маркер, связанный с реальным биологическим процессом при раке, не становится автоматически пригодным инструментом массового скрининга.

Где онкомаркеры действительно полезны

Всё это не означает, что онкомаркеры бесполезны. Их настоящая ценность проявляется после того, как диагноз рака уже установлен, а не до этого. Хороший пример — карциноэмбриональный антиген, или CEA. Его не используют для скрининга или диагностики колоректального рака, но после начала лечения отслеживание CEA в динамике помогает понять, работает ли терапия, и может дать ранний сигнал о возвращении заболевания.

Альфа-фетопротеин, или AFP, играет похожую вспомогательную роль при раке печени и некоторых опухолях, возникающих из репродуктивных клеток, — так называемых герминогенных опухолях. Его применяют главным образом для мониторинга, часто одновременно с визуализирующими исследованиями, а не для самостоятельного выявления заболевания на ранней стадии: у значительной доли ранних опухолей печени уровень AFP не повышается настолько, чтобы их можно было обнаружить только по этому маркеру. Родственный маркер CA 19-9 иногда используют аналогичным образом для мониторинга рака поджелудочной железы, с тем же ограничением: незлокачественные заболевания желчных протоков или поджелудочной железы также могут повышать его уровень.

Общая идея здесь — контекст. Эти маркеры лучше всего работают как способ наблюдать за уже известным раком в динамике, сравнивая собственные показатели человека с его исходным уровнем, а не как ответ «да» или «нет» для человека без ранее установленного диагноза.

Новый подход: жидкостная биопсия и анализ нескольких показателей

В последние годы исследователи пытались обойти ограничения отдельных белковых маркеров, одновременно проверяя несколько параметров. В одном заметном исследовании измеряли несколько белков вместе с фрагментами циркулирующей опухолевой ДНК — небольшими частицами генетического материала, которые опухолевые клетки выделяют в кровь. Такой подход иногда называют жидкостной биопсией. Исследование 2018 года, проведённое научной группой, в которую входили Joshua Cohen и его коллеги, показало, что этот комбинированный метод способен выявлять в образцах крови несколько типов операбельного рака и примерно определять их локализацию.

Это многообещающее, но пока раннее направление. Объединение нескольких несовершенных сигналов может повысить общую точность, однако автоматически не решает исходные проблемы ложноположительных результатов и пропущенных случаев. Для большинства применений такие многопараметрические тесты и методы жидкостной биопсии остаются исследовательскими. Они ещё не стали признанной заменой визуализирующим исследованиям и биопсии ткани при диагностике рака, хотя это активная и развивающаяся область исследований.

Как правильно воспринимать полученный показатель

Общая закономерность, объединяющая PSA, CA-125, CEA, AFP и новые анализы крови, заключается в том, что онкомаркер — это подсказка, а не окончательный диагноз. Повышенный результат может требовать дальнейшего обследования. Нормальный результат не исключает рак. Решения о том, нужно ли проводить анализ и как интерпретировать его результат, зависят от индивидуального анамнеза человека, симптомов и других данных, а не только от числа, указанного в бланке.

В повседневном разговоре эту тонкость легко упустить: результат анализа выше нормы может восприниматься как диагноз сам по себе. Однако данные исследований говорят об обратном: клиническая ценность этих тестов появилась благодаря осторожному применению в конкретных ситуациях, вместе с визуализирующими исследованиями и подтверждением по ткани, а не как самостоятельной проверке на рак. Изменят ли новые комбинированные анализы крови этот баланс в будущем — пока открытый вопрос, над которым продолжает работать научное сообщество.