¿En qué estadio del cáncer de mama se requiere cirugía?

Cuando a alguien le diagnostican cáncer de mama, una de las primeras preguntas suele referirse al estadio. El estadio no solo describe la gravedad de la enfermedad. También determina qué tratamientos tienen sentido, incluido si se realiza una cirugía, cuándo y de qué tipo.

Cómo el estadio determina el plan de tratamiento

Los médicos clasifican el cáncer de mama según un sistema que considera tres aspectos: el tamaño del tumor, si hay afectación de los ganglios linfáticos cercanos y si el cáncer se ha diseminado a partes distantes del cuerpo. Estos datos se combinan para establecer un estadio general, numerado del 0 al IV. El estadio 0 corresponde a una forma muy temprana y no invasiva llamada carcinoma ductal in situ, en la que las células anormales se encuentran dentro de los conductos galactóforos y no han salido hacia el tejido circundante. El estadio IV significa que el cáncer se ha desplazado a órganos distantes, como los huesos, el hígado, los pulmones o el cerebro.

Esta clasificación es importante porque el cáncer de mama se comporta de manera muy diferente según continúe limitado a la mama o ya se haya diseminado a otras partes. Un tumor que no ha salido de la mama es, en cierto sentido, un problema local que el tratamiento local puede abordar directamente. Un tumor que se ha diseminado a través del torrente sanguíneo es un problema diferente, que la cirugía por sí sola no puede resolver. Esta distinción está presente en casi todas las decisiones sobre si operar.

La cirugía como parte estándar del tratamiento en etapas tempranas

En el cáncer de mama en estadios 0 a II, la cirugía generalmente se considera una parte estándar del tratamiento. Las dos opciones principales son la tumorectomía, que extirpa solo el tumor y un margen del tejido circundante, o la mastectomía, que extirpa toda la mama. Durante décadas, muchas personas supusieron que retirar más tejido significaba una mayor probabilidad de supervivencia. Ensayos aleatorizados de seguimiento prolongado, incluido uno dirigido por el investigador Bernard Fisher en Estados Unidos y otro dirigido por Umberto Veronesi en Italia, pusieron a prueba directamente esa suposición durante más de veinte años de seguimiento.

Ambos ensayos concluyeron que la tumorectomía combinada con radioterapia producía resultados de supervivencia equivalentes a los de la mastectomía completa en el cáncer de mama invasivo temprano. Es algo parecido a eliminar una maleza de un cantero: retirar solo la maleza y tratar la tierra que la rodea controla el problema con la misma eficacia que excavar todo el cantero, siempre que los márgenes estén libres y el tratamiento posterior cumpla su función. Este hallazgo transformó la cirugía del cáncer de mama, al convertir el tratamiento con conservación de la mama en una opción legítima y frecuente, en lugar de un compromiso.

Reevaluar cuánto tejido ganglionar se debe extirpar

La cirugía no termina en el propio tumor. Los cirujanos también necesitan saber si las células cancerosas han llegado a los ganglios linfáticos situados debajo del brazo, ya que esto influye en la estadificación y la planificación del tratamiento. Durante mucho tiempo, el enfoque estándar consistió en extirpar la mayoría de los ganglios linfáticos axilares para examinarlos, mediante un procedimiento llamado disección de los ganglios linfáticos axilares. Este enfoque funciona, pero tiene desventajas importantes, como la hinchazón del brazo y la reducción de la movilidad.

La biopsia del ganglio linfático centinela ofrece una alternativa más específica. Identifica y extirpa únicamente el primer ganglio, o los dos primeros, a los que probablemente llegarían las células cancerosas, casi como revisar el punto de control de entrada de un edificio en lugar de registrar todas sus habitaciones. La evidencia de ensayos aleatorizados ha demostrado que, en muchas mujeres con cáncer de mama en etapa temprana y sin afectación ganglionar, este enfoque más limitado puede sustituir de forma segura a la disección axilar completa, reduciendo la morbilidad quirúrgica sin comprometer los resultados a largo plazo. Este cambio ha reducido de manera significativa el impacto físico de la cirugía del cáncer de mama para muchas pacientes.

Cuando la quimioterapia precede a la cirugía: enfermedad localmente avanzada

El cáncer de mama en estadio III, que a menudo se describe como localmente avanzado, implica tumores más grandes o una afectación más extensa de los ganglios linfáticos, pero el cáncer todavía no ha llegado a órganos distantes. En este caso, la cirugía sigue formando parte del plan de tratamiento, pero la secuencia suele cambiar. En lugar de operar primero, los oncólogos utilizan con frecuencia quimioterapia neoadyuvante, es decir, un tratamiento administrado antes de la cirugía, para reducir el tamaño del tumor.

La evidencia de metanálisis que compara este enfoque preoperatorio con la administración de la misma quimioterapia después de la cirugía ha encontrado que puede ser una estrategia eficaz para reducir previamente el tamaño del tumor. Un tumor más pequeño a veces permite realizar una cirugía con conservación de la mama cuando, de otro modo, habría sido necesaria una mastectomía. No se trata de una recomendación universal para todas las pacientes con cáncer en estadio III; la decisión depende del tamaño y la biología del tumor, así como de la respuesta de cada caso, pero este ejemplo ilustra cómo el estadio influye no solo en si se realiza una cirugía, sino también en el orden en que se administra.

El papel más limitado y selectivo de la cirugía en la enfermedad metastásica

El estadio IV, o cáncer de mama metastásico, ya se ha diseminado más allá de la mama y los ganglios cercanos hacia órganos distantes. Como la enfermedad ya no está confinada a una sola ubicación, el tratamiento sistémico —un tratamiento que circula por el torrente sanguíneo, como la quimioterapia, la hormonoterapia o el tratamiento dirigido— se convierte en el enfoque principal, en lugar del tratamiento local de la propia mama.

Esto plantea una pregunta evidente: si el tumor primario todavía está presente, ¿por qué no extirparlo también? Un ensayo controlado aleatorizado dirigido por el investigador Rajendra Badwe examinó exactamente esa cuestión, comparando a mujeres con cáncer de mama metastásico que se sometieron a una cirugía del tumor primario con aquellas que no lo hicieron. El ensayo no encontró que la extirpación del tumor primario mejorara la supervivencia global. Este resultado ayuda a explicar por qué la cirugía del tumor primario no se recomienda habitualmente en la enfermedad en estadio IV. Sigue siendo algo que los médicos pueden considerar en circunstancias seleccionadas, como el control de síntomas locales, pero no se considera un tratamiento estándar con intención curativa, como ocurre en las etapas más tempranas.

El patrón a través de los distintos estadios

En conjunto, la evidencia presenta un panorama bastante coherente. En la enfermedad en etapas tempranas, la cirugía es un componente estándar del tratamiento, a menudo con intención curativa, y las opciones de conservación de la mama han demostrado ser equivalentes a la mastectomía cuando se combinan con radioterapia. En la enfermedad localmente avanzada, la cirugía sigue realizándose, pero con frecuencia la quimioterapia se administra primero para que la intervención sea menos extensa. En la enfermedad metastásica, el centro de atención se desplaza casi por completo al tratamiento sistémico, y la cirugía local se reserva para situaciones específicas evaluadas individualmente, en lugar de aplicarse por defecto.

Lo que permanece constante es que el estadio no solo describe el cáncer; realmente orienta la conversación sobre el tratamiento. Ninguna de esta información pretende sustituir la evaluación individualizada que proporciona un equipo de oncología, ya que la biología del tumor, el estado general de salud y las preferencias de la paciente o del paciente influyen en cualquier decisión terapéutica real.