Por qué la radioterapia sigue siendo importante después de la cirugía del cáncer de mama

La radioterapia utiliza haces de alta energía, generalmente rayos X, lo bastante potentes como para romper las cadenas de ADN dentro de las células. Este tipo de radiación se denomina radiación ionizante porque tiene suficiente energía para arrancar electrones de los átomos y dañar el material genético que las células necesitan para dividirse. Por lo general, las células sanas pueden reparar este tipo de daño. Las células cancerosas, que se dividen con mayor frecuencia y se reparan de forma menos fiable, tienen más probabilidades de morir o de perder la capacidad de multiplicarse. Los médicos administran la dosis total en fracciones más pequeñas a lo largo de días o semanas, un enfoque denominado fraccionamiento, para que el tejido sano tenga tiempo de recuperarse entre las sesiones mientras el daño en las células tumorales continúa acumulándose.

Cerrando la brecha que deja la cirugía

Cuando un tumor se extirpa mediante una cirugía conservadora de la mama, a menudo llamada tumorectomía, el cirujano extrae el tumor visible junto con un margen del tejido circundante. Aun así, pueden quedar células cancerosas microscópicas, demasiado pequeñas para verse e imposibles de eliminar únicamente con un bisturí. Un gran análisis combinado de ensayos aleatorizados en los que participaron miles de mujeres observó que añadir radioterapia después de este tipo de cirugía reduce considerablemente la probabilidad de que el cáncer reaparezca en la mama. También produjo una reducción modesta pero real del riesgo de morir por cáncer de mama durante los quince años siguientes. Por eso la radioterapia se ha convertido en una parte estándar del tratamiento conservador de la mama, y no en un complemento opcional.

Cuando la radioterapia sigue a una mastectomía

La mastectomía extirpa toda la mama, pero eso no garantiza que se hayan eliminado todas las células cancerosas, especialmente si la enfermedad ya había llegado a los ganglios linfáticos cercanos. Los datos combinados de más de veinte ensayos aleatorizados muestran que la radioterapia después de una mastectomía reduce la recurrencia y mejora la supervivencia a largo plazo, particularmente en mujeres con ganglios linfáticos afectados. El beneficio tiende a aumentar con el número de ganglios comprometidos, una de las razones por las que los equipos de tratamiento analizan detenidamente el estado ganglionar al decidir si se necesita radioterapia después de una mastectomía. En las mujeres sin afectación ganglionar, el cálculo es diferente y la decisión depende de otras características del tumor.

Esquemas más cortos, resultados similares

Antes, la radioterapia mamaria se administraba diariamente durante cinco o seis semanas. El hipofraccionamiento cambia ese cálculo: menos sesiones, cada una con una dosis ligeramente mayor, lo que comprime el esquema total. Ensayos aleatorizados con seguimiento prolongado observaron a mujeres durante una década y encontraron que los esquemas hipofraccionados controlaban el cáncer y causaban efectos secundarios con una fiabilidad aproximadamente igual a la del régimen más antiguo y prolongado. Ensayos más recientes han llevado esto aún más lejos y han mostrado que un esquema de tan solo una semana puede igualar los resultados medidos cinco años después. Este cambio es importante en términos prácticos. Es algo parecido a pagar un préstamo con menos cuotas, pero de mayor importe, en lugar de muchas cuotas pequeñas: el efecto total es similar, pero exige menos tiempo, desplazamientos y alteraciones cotidianas.

Evaluación de los riesgos a largo plazo

Los efectos de la radioterapia no terminan cuando finaliza el tratamiento. La investigación dirigida por Sarah Darby y sus colaboradores, basada en datos de mujeres tratadas por cáncer de mama, encontró que la radiación que llega al corazón aumenta el riesgo a largo plazo de cardiopatía isquémica, un estrechamiento de las arterias que suministran sangre al músculo cardíaco. El riesgo aumentó en proporción a la dosis de radiación que recibió realmente el corazón, y el incremento persistió durante años después de finalizar el tratamiento. Este riesgo es más importante en los tumores de la mama izquierda, donde el corazón está más cerca del campo de tratamiento; por ello, las técnicas modernas de planificación se centran especialmente en minimizar la dosis que llega al tejido cardíaco. El riesgo absoluto sigue siendo bajo para la mayoría de las pacientes, pero es lo bastante real como para tenerlo en cuenta en la atención de supervivencia a largo plazo.

Tratamiento de menos tejido: irradiación parcial de la mama

En lugar de irradiar toda la mama, algunos enfoques se dirigen únicamente al tejido situado alrededor del lugar donde se extirpó el tumor, lo que se conoce como irradiación parcial de la mama. Un método administra una dosis única y concentrada durante la propia cirugía, mientras el lecho tumoral aún está expuesto. En ensayos aleatorizados que compararon estos enfoques dirigidos con la radioterapia estándar de toda la mama, los resultados fueron comparables en pacientes cuidadosamente seleccionadas consideradas con menor riesgo de recurrencia. Esta equivalencia no se extiende a todas las personas. Depende en gran medida del tamaño y la biología del tumor, así como de otras características utilizadas para identificar quién es un candidato razonable para un campo de tratamiento más pequeño.

Radioterapia y enfermedad no invasiva

El carcinoma ductal in situ, o DCIS, es una forma temprana y no invasiva de cáncer de mama confinada a los conductos galactóforos. Un ensayo fundamental que evaluó la tumorectomía con y sin radioterapia en pacientes con DCIS observó que la radioterapia reducía de manera significativa la recurrencia local. Su efecto sobre la supervivencia global fue mucho menos claro, en gran medida porque el propio DCIS conlleva un riesgo bajo de muerte independientemente del tratamiento. Esta distinción determina cómo se habla de la radioterapia en el DCIS: reduce la probabilidad de que la enfermedad reaparezca, pero que esto se traduzca en una ventaja de supervivencia depende de cada caso.

Una conexión inmunitaria poco frecuente y no demostrada

Los efectos de la radioterapia suelen limitarse al tejido al que llega realmente. Sin embargo, en ocasiones, tratar un tumor parece desencadenar una actividad inmunitaria que también afecta a tumores situados en otras partes del cuerpo, un fenómeno que los investigadores Silvia Formenti y Sandra Demaria describieron como un efecto sistémico del tratamiento local. Esto se conoce como efecto abscopal. Sigue siendo poco frecuente, difícil de predecir y está lejos de formar parte del tratamiento estándar del cáncer de mama. Lo mejor es entenderlo como una cuestión científica abierta, no como una estrategia terapéutica en la que una paciente pueda confiar actualmente.

En conjunto, estos hallazgos describen un tratamiento cuyos beneficios y riesgos aumentan o disminuyen según la dosis, la extensión y la selección de pacientes, en lugar de aplicarse de manera uniforme a todas las personas. Los esquemas más cortos, los campos de tratamiento más pequeños y una focalización más precisa han hecho que la radioterapia sea más tolerable sin renunciar a su efecto fundamental sobre la recurrencia. Lo que sigue siendo realmente incierto es hasta dónde puede llegar esa precisión: qué pacientes pueden recibir menos tratamiento de forma segura y cuáles siguen necesitando el esquema completo son preguntas que los equipos de oncología continúan respondiendo caso por caso.