Comment dépister le cancer du sein : ce qui fonctionne réellement

Dépister le cancer du sein ne consiste pas en un examen unique. Il s’agit d’une combinaison d’examens d’imagerie, d’examens physiques et, parfois, de tests génétiques, chacun ayant son propre objectif et son propre bilan. Certaines méthodes s’appuient sur des décennies de données issues d’essais cliniques. D’autres, comme l’auto-examen des seins, se révèlent moins efficaces que beaucoup ne le pensent. Comprendre ce que chaque méthode peut et ne peut pas faire aide à mieux comprendre les recommandations de dépistage, plutôt que de les considérer comme une règle universelle.

Mammographie : la méthode dont le bilan est le plus solide

La mammographie, une radiographie du sein, reste la pierre angulaire des programmes de dépistage du cancer du sein. De grandes revues systématiques regroupant des essais randomisés et des données de population ont montré que la mammographie régulière réduit la mortalité par cancer du sein chez les femmes présentant un risque moyen, avec un bénéfice particulièrement net entre 40 et 74 ans. Cette réduction n’est pas spectaculaire pour une personne donnée, mais, à l’échelle d’une population dépistée, elle se traduit au fil du temps par un nombre de décès significativement plus faible.

Sur la base de cet équilibre entre bénéfices et risques, les recommandations actuelles préconisent généralement une mammographie régulière à partir d’environ 40 ans chez les femmes présentant un risque moyen, et jusqu’au milieu de la soixantaine avancée. Les différents pays et organismes définissent les âges et les intervalles exacts de manière quelque peu différente, reflétant le même compromis évalué à partir d’hypothèses légèrement différentes. Il ne s’agit pas d’une règle fixe applicable à chaque personne ; l’âge de début et la fréquence adaptés dépendent du risque individuel et méritent d’être déterminés avec un professionnel de santé.

Auto-examens et examens cliniques : utiles pour la vigilance, mais pas comme substituts

Beaucoup de personnes ont grandi en entendant qu’il fallait examiner régulièrement ses seins à la recherche de grosseurs. C’est une habitude raisonnable pour repérer des changements, mais les données montrant qu’elle sauve des vies sont limitées. Un vaste essai randomisé mené à Shanghai a suivi des centaines de milliers de femmes à qui l’on avait appris une technique structurée d’auto-examen et n’a constaté aucune réduction des décès par cancer du sein par rapport aux femmes qui n’avaient pas reçu cet enseignement. Une revue Cochrane ultérieure est parvenue à la même conclusion et a ajouté que l’auto-examen structuré augmentait le nombre de grosseurs bénignes ayant fait l’objet d’une biopsie, entraînant ainsi davantage d’interventions sans bénéfice correspondant sur la survie.

L’examen clinique des seins, réalisé par les mains d’un médecin ou d’un infirmier plutôt que par une machine, donne des résultats similaires. La même revue Cochrane a conclu qu’il n’existait pas suffisamment de données pour démontrer qu’il réduisait à lui seul la mortalité par cancer du sein. Cela ne signifie pas qu’il est inutile de remarquer un changement dans son propre corps ; connaître l’aspect et la sensation habituels de ses seins peut toujours inciter à avoir une conversation utile avec un médecin. Cela signifie simplement que ni l’auto-examen ni l’examen clinique n’ont démontré qu’ils pouvaient remplacer le dépistage fondé sur l’imagerie.

Le coût du dépistage : surdiagnostic et faux positifs

Le dépistage n’est pas dépourvu d’inconvénients. En comparant les taux de cancer avant et après la généralisation de la mammographie, une analyse réalisée par le chercheur H. Gilbert Welch et un collègue a estimé qu’une proportion importante des cancers détectés par le dépistage n’auraient jamais évolué suffisamment pour provoquer des symptômes ou entraîner la mort s’ils n’avaient pas été détectés. Ce phénomène est appelé surdiagnostic. Comme il n’existe aucun moyen fiable de déterminer, au moment du diagnostic, quels cancers appartiennent à ce groupe, les personnes chez qui un tel cancer est découvert sont généralement traitées malgré tout, ce qui signifie une chirurgie, une radiothérapie ou un autre traitement pour certaines personnes qui seraient restées en bonne santé sans cette intervention.

Les faux positifs constituent un autre préjudice, plus immédiat : il s’agit d’un résultat de mammographie qui semble suspect, mais qui se révèle ne pas être un cancer après des examens d’imagerie supplémentaires ou une biopsie. Ils ne modifient pas les résultats de santé, mais provoquent de l’anxiété et entraînent des actes médicaux supplémentaires. Mettre ces préjudices en balance avec le bénéfice en matière de mortalité est précisément ce que font les organismes qui élaborent les recommandations lorsqu’ils fixent les âges et les intervalles conseillés. Le dépistage n’est pas simplement bon ou mauvais ; l’équilibre varie selon l’âge, le risque individuel et la fréquence des examens.

Quand la densité mammaire complique l’interprétation

Les seins ne sont pas tous constitués de la même façon. Certains contiennent principalement du tissu graisseux, tandis que d’autres renferment davantage de tissu glandulaire et fibreux, plus compact ; cette différence est appelée densité mammaire. Le tissu dense apparaît en blanc sur une mammographie, tout comme de nombreuses tumeurs, ce qui rend les anomalies plus difficiles à repérer. Imaginez que vous cherchiez une boule de neige dans un champ enneigé. Les recherches comparant les cancers détectés lors d’un dépistage de routine à ceux apparus entre deux examens de dépistage ont montré que la mammographie est moins sensible chez les femmes ayant des seins plus denses : davantage de cancers sont manqués lors de l’examen initial dans ce groupe et ne sont parfois découverts que plus tard, à un stade plus avancé.

La densité mammaire n’est toutefois pas seulement un problème technique pour l’imagerie. Elle constitue aussi, indépendamment, un facteur de risque de développer un cancer du sein. Cette combinaison — un tissu plus difficile à examiner et associé à un risque accru — explique notamment pourquoi une imagerie complémentaire peut être proposée à certaines femmes ayant des seins denses, en plus de la mammographie standard.

Risque génétique et intérêt d’un dépistage personnalisé

Pour la plupart des personnes, le risque de cancer du sein augmente progressivement avec l’âge. Pour une minorité, il est beaucoup plus fortement influencé par des facteurs génétiques héréditaires. Les mutations de deux gènes, BRCA1 et BRCA2, qui contribuent normalement à réparer l’ADN endommagé, augmentent considérablement le risque au cours de la vie de développer un cancer du sein ou de l’ovaire lorsqu’elles sont héritées sous une forme altérée. Les recherches familiales menées depuis plusieurs décennies ont d’abord établi que ce risque se transmettait au sein des familles selon des modes d’hérédité reconnaissables, puis de grandes études de cohorte suivant des personnes porteuses de mutations connues ont quantifié l’ampleur de cette augmentation du risque par rapport à la population générale.

Pour cette raison, les recommandations actuelles préconisent que les personnes présentant certains antécédents personnels ou familiaux — par exemple plusieurs proches atteints d’un cancer du sein ou de l’ovaire, ou un diagnostic à un âge inhabituellement jeune — soient orientées vers une évaluation du risque génétique et un conseil génétique avant de décider de réaliser ou non un test. Il ne s’agit pas de proposer un test à tout le monde. C’est un filtre destiné à identifier le groupe relativement restreint de personnes chez qui ces informations modifieraient de manière importante la prise en charge.

Chez les femmes dont le portage de l’une de ces mutations est confirmé, ou qui présentent par ailleurs un risque familial élevé connu, la mammographie seule tend à être moins performante. Des recherches dirigées par Christiane Kuhl, ensuite étayées par un vaste essai randomisé, ont montré que l’ajout d’une IRM — une technique d’imagerie qui utilise des champs magnétiques plutôt que des rayons X — à la mammographie permet de détecter davantage de cancers dans ce groupe à haut risque que la mammographie seule. L’IRM n’est pas proposée comme examen de première intention de routine chez les femmes présentant un risque moyen. Sa sensibilité accrue s’accompagne également de davantage de faux positifs, raison pour laquelle elle est réservée aux personnes dont le risque élevé justifie ce compromis.

Adapter la méthode à chaque personne

Aucun examen unique ne couvre tout ce que le dépistage cherche à accomplir. La mammographie reste la méthode dont le bénéfice sur la mortalité est le mieux établi chez les adultes présentant un risque moyen. Les auto-examens et les examens cliniques peuvent favoriser une meilleure connaissance de son corps, mais ne devraient pas être considérés comme des substituts. La densité mammaire et le risque génétique héréditaire sont deux raisons distinctes, parfois concomitantes, pour lesquelles certaines personnes se voient proposer davantage que l’approche standard.

Tout cela ne conduit pas à un calendrier unique adapté à tout le monde. L’âge auquel commencer, la fréquence des examens et la question de savoir s’il faut ajouter une IRM ou demander un conseil génétique dépendent des antécédents personnels et familiaux. Ces décisions méritent d’être examinées directement avec un professionnel de santé, plutôt que déduites d’une règle générale.