Pourquoi certains tests de dépistage du cancer détectent des cancers qui n’auraient jamais dû être trouvés

Un test de dépistage dont le résultat est positif ressemble à un verdict. En réalité, il s’agit d’une probabilité, et cette probabilité est parfois erronée. Chaque test de dépistage repose sur deux types différents de précision : sa capacité à détecter correctement les vrais cancers, appelée sensibilité, et sa capacité à identifier correctement les personnes qui n’ont pas de cancer, appelée spécificité. Aucun test ne réussit parfaitement ces deux tâches.

Lorsque la spécificité est inférieure à 100 %, certaines personnes en bonne santé obtiendront malgré tout un résultat positif. Il s’agit d’un faux positif : un signal indiquant la présence d’un cancer alors qu’il n’y en a pas. Cela entraîne généralement d’autres examens, comme une biopsie ou une nouvelle imagerie, et souvent une véritable anxiété, avant que le cancer ne soit finalement écarté. Les faux positifs sont frustrants et parfois physiquement invasifs, mais ils peuvent au moins être corrigés lorsque des examens supplémentaires permettent de clarifier la situation.

Un problème plus complexe qu’un mauvais résultat

Le surdiagnostic est différent et, à certains égards, plus troublant. Il ne s’agit pas d’un résultat erroné. C’est la découverte réelle d’un véritable cancer, qui existe réellement au microscope, mais qui n’aurait jamais grandi, ne se serait jamais propagé et n’aurait jamais provoqué de symptômes s’il avait simplement été laissé en place. La personne n’a pas tort d’avoir un cancer. Le problème est que ce cancer particulier n’aurait jamais eu de conséquences.

Comme il est impossible d’observer une tumeur et de savoir avec certitude qu’elle serait restée inoffensive, les cancers surdiagnostiqués sont traités comme les autres. Cela conduit à un surtraitement : une chirurgie, une radiothérapie ou un autre traitement administré à une personne qui ne pouvait pas en tirer de bénéfice, mais qui en subissait les risques. Imaginez que vous désherbiez entièrement une plate-bande parce que vous y avez repéré quelques mauvaises herbes, alors que certaines seraient de toute façon mortes d’elles-mêmes avant la saison suivante. Il est impossible de savoir lesquelles à l’avance, alors vous les arrachez toutes.

Deux illusions statistiques qui embellissent les résultats du dépistage

Les programmes de dépistage peuvent également sembler plus efficaces qu’ils ne le sont réellement en raison du fonctionnement des statistiques de survie. La première distorsion est le biais de temps d’avance au diagnostic (lead-time bias). Lorsqu’un cancer est détecté plus tôt grâce au dépistage, le décompte du « temps de survie » commence également plus tôt, même si la date réelle du décès ne change absolument pas. Le patient semble survivre plus longtemps uniquement parce que son diagnostic a été posé plus tôt, et non parce qu’il a réellement vécu plus longtemps.

Le second biais est le biais de durée (length-time bias). Les tests de dépistage, en particulier ceux réalisés à intervalles fixes, détectent tout simplement mieux les cancers à croissance lente que ceux à croissance rapide. Une tumeur lente reste présente pendant des années, ce qui donne à un test de dépistage programmé de nombreuses occasions de la repérer. Une tumeur rapide et agressive peut apparaître et provoquer des symptômes entre deux dépistages, échappant ainsi complètement au test. Au fil du temps, les programmes de dépistage contiennent proportionnellement davantage de cancers à croissance lente et moins dangereux, ce qui fausse les statistiques et leur donne une apparence d’efficacité supérieure à leur efficacité réelle.

Ce que des décennies de données sur la mammographie ont révélé

Le dépistage du cancer du sein fournit l’une des illustrations les plus claires du surdiagnostic dans le monde réel. Des recherches portant sur trois décennies de dépistage par mammographie ont mis en évidence un schéma qui aurait dû être différent si le dépistage ne faisait que détecter plus tôt des cancers dangereux : une forte augmentation des diagnostics de cancers du sein à un stade précoce, qui ne s’accompagnait pas d’une baisse équivalente des cancers à un stade avancé, plus dangereux. Si le dépistage ne faisait que découvrir les tumeurs plus tôt, l’augmentation des cancers à un stade précoce aurait dû s’accompagner d’une diminution à peu près correspondante des cas à un stade avancé au fil du temps. Cela ne s’est pas produit complètement, ce qui suggère que bon nombre des cancers précoces nouvellement détectés n’auraient jamais évolué vers un stade avancé.

Une analyse connexe menée par H. Gilbert Welch et ses collègues a étudié l’évolution de la taille des tumeurs et est parvenue à une conclusion similaire : le dépistage semble avoir déplacé une part importante des diagnostics vers des tumeurs plus petites, qui n’avaient probablement aucune chance de devenir mortelles, plutôt que de réduire de manière significative la proportion de grosses tumeurs dangereuses. Cela ne signifie pas que la mammographie n’a aucune valeur. Cela signifie qu’une partie de ce qu’elle détecte se situe dans une zone grise où les décisions thérapeutiques sont plus difficiles à évaluer, car les médecins ne peuvent toujours pas déterminer de manière fiable quels petits cancers précoces seraient restés silencieux.

La flambée des cancers de la thyroïde en Corée du Sud

Le cancer de la thyroïde offre un exemple national encore plus frappant. Lorsque le dépistage du cancer de la thyroïde par échographie s’est rapidement développé en Corée du Sud, les diagnostics de cancer de la thyroïde ont augmenté de façon spectaculaire, étant multipliés plusieurs fois en quelques années. Si cette hausse reflétait une véritable vague de nouveaux cancers dangereux, les décès dus au cancer de la thyroïde auraient également dû augmenter, ou au moins diminuer à mesure que davantage de cancers étaient détectés et traités précocement.

Ni l’un ni l’autre ne s’est produit. La mortalité due au cancer de la thyroïde est restée pratiquement stable pendant toute la période d’essor du dépistage. Ce schéma indique l’existence d’un vaste réservoir de petites tumeurs thyroïdiennes à croissance lente, présentes chez de nombreuses personnes sans jamais leur nuire, et que l’échographie est désormais suffisamment sensible pour détecter. Le dépistage à grande échelle les a simplement rendues visibles en grand nombre, et la plupart ont ensuite été traitées chirurgicalement malgré tout. Il s’agit de l’un des cas documentés les plus clairs de surdiagnostic à l’échelle d’une population.

Évaluer les compromis

Rien de tout cela ne signifie que le dépistage est une mauvaise idée, ni que les faux positifs et le surdiagnostic annulent sa valeur. Le dépistage a réellement réduit les décès dus à certains cancers, et pour les personnes présentant un risque élevé, l’équilibre entre bénéfices et préjudices peut être très différent de celui d’une personne présentant un risque moyen. Ce que montrent les données, c’est que le dépistage n’est pas un simple acte de détection précoce, sans coût ni conséquences. Il comporte de véritables compromis statistiques, faciles à mal interpréter de l’extérieur.

Pour les patients, la conclusion pratique n’est pas d’éviter le dépistage recommandé. Il s’agit de comprendre qu’un résultat positif constitue un point de départ pour obtenir davantage d’informations, et non une réponse définitive, et que détecter davantage de cancers ne revient pas automatiquement à sauver davantage de vies. Ces questions doivent idéalement être examinées avec un professionnel de santé capable de prendre en compte le risque individuel d’une personne, les limites connues du test concerné et les recommandations actuelles pour une personne dans sa situation.