Pourquoi les mammographies et les frottis cervico-utérins fonctionnent-ils de manière si différente ?

Un frottis cervico-utérin et une mammographie sont tous deux présentés comme des examens de dépistage du cancer, mais ils ne recherchent pas la même chose et ne fonctionnent pas de la même manière. L’un prélève des cellules à la surface du col de l’utérus et les étudie au microscope. L’autre produit une radiographie de l’ensemble du sein, à la recherche d’une masse ou d’un amas caractéristique de dépôts de calcium. Cette différence ne tient ni à une préférence ni aux technologies disponibles. Elle découle directement de la manière dont chaque cancer se forme.

Qu’est-ce qui fait d’un examen un examen de « dépistage » ?

Un examen de dépistage est proposé à des personnes qui se sentent parfaitement bien, sans aucun symptôme. Son objectif est de détecter une maladie avant qu’elle ne se manifeste d’une autre manière. Un examen diagnostique est différent : il est utilisé lorsqu’un élément a déjà éveillé des soupçons, qu’il s’agisse d’un symptôme, d’une masse ou d’un résultat anormal au dépistage. Le dépistage doit fonctionner à l’échelle d’une population, auprès de personnes pour la plupart en bonne santé ; il doit donc être simple, répétable et relativement peu coûteux. Ces contraintes pratiques comptent autant que la biologie, mais c’est la biologie qui détermine ce que l’examen recherche réellement.

Un virus qui laisse une empreinte visible

Le cancer du col de l’utérus possède une caractéristique inhabituelle qui le rend particulièrement adapté au dépistage. Presque tous les cas sont causés par une infection persistante par certains types à haut risque du papillomavirus humain, ou HPV, un virus courant auquel la plupart des personnes sexuellement actives sont exposées à un moment ou à un autre. Chez la plupart des gens, le système immunitaire élimine l’infection. Chez un nombre plus restreint de personnes, le virus persiste pendant des années ; c’est cette persistance qui pousse les cellules de surface du col de l’utérus à accumuler les lésions qui finiront par devenir cancéreuses. Cette relation de cause à effet est aussi proche que possible, en recherche sur le cancer, d’un facteur déclenchant unique et connu, ce qui est inhabituel : la plupart des cancers n’ont pas une cause identifiable unique que l’on puisse désigner.

Comme le HPV agit lentement et de manière visible, le col de l’utérus traverse une phase intermédiaire reconnaissable avant l’apparition du cancer. Les anatomopathologistes l’appellent néoplasie cervicale intraépithéliale, souvent abrégée en CIN : il s’agit de cellules dont l’aspect est anormal au microscope, mais qui ne sont pas encore cancéreuses. Cette phase peut durer des années, parfois plus d’une décennie, ce qui laisse aux médecins une longue période pour intervenir. Peu d’autres cancers offrent un tel signal d’alerte anticipé.

Détecter les cellules anormales avant qu’elles ne deviennent cancéreuses

C’est précisément ce qui fait de la cytologie, c’est-à-dire l’étude de cellules individuelles, une méthode si bien adaptée au dépistage du cancer du col de l’utérus. Le col de l’utérus élimine naturellement des cellules, et un échantillon peut être recueilli à l’aide d’un simple écouvillon lors d’un examen de routine. Un anatomopathologiste examine ensuite directement ces cellules, à la recherche des modifications de leur forme et de leur structure qui caractérisent les anomalies précoces. Cette approche remonte aux années 1940, lorsque George Papanicolaou et son collègue Herbert Traut ont montré pour la première fois qu’il était possible d’identifier des cellules cervicales anormales dans un simple frottis vaginal, travaux qui ont donné son nom au frottis de Papanicolaou. L’idée sous-jacente a peu changé depuis : repérer les cellules anormales avant qu’elles ne deviennent invasives.

L’impact concret de cette approche a été considérable. Dans les régions où des programmes de dépistage cytologique du cancer du col de l’utérus ont été déployés à l’échelle de la population, l’incidence et la mortalité liées à ce cancer ont fortement diminué par rapport à ce que les modèles prévoient qui se serait produit autrement. Des analyses du dépistage au Royaume-Uni, par exemple, ont estimé que le dépistage organisé par frottis avait empêché une épidémie de cancers du col de l’utérus qui se serait autrement développée à mesure que l’infection par le HPV devenait plus fréquente. Il s’agit d’un cas rare où un examen simple, vieux de plusieurs décennies, a produit un effet clair et mesurable sur la santé publique.

Pourquoi le tissu mammaire nécessite un autre type d’examen

Le cancer du sein ne présente rien de vraiment comparable à cette surface visible qui élimine des cellules. Le col de l’utérus est un conduit tapissé d’une couche de cellules qui se détachent naturellement et peuvent être recueillies à l’aide d’un écouvillon. Le sein est un tissu solide, situé sous la peau et la graisse, sans surface équivalente permettant de prélever directement des cellules. Il n’existe pas non plus, dans le sein, de phase précancéreuse unique et bien définie jouant le même rôle que la CIN dans le col de l’utérus, et qui pourrait être détectée des années à l’avance par un prélèvement de cellules superficielles. Le dépistage doit donc se faire de l’extérieur vers l’intérieur, ce que permet précisément la mammographie.

La mammographie est une technique radiologique qui recherche des indices structurels plutôt que cellulaires : une masse dense qui n’a pas sa place, ou un motif de minuscules dépôts de calcium pouvant signaler des modifications précoces. Elle ressemble moins à la lecture d’une cellule au microscope qu’à l’examen d’une photographie à la recherche d’un élément qui ne s’intègre pas à l’arrière-plan. Cette analogie explique également l’une des véritables limites de la mammographie. La densité mammaire, c’est-à-dire la proportion de tissu fibreux et glandulaire par rapport à la graisse, peut faire apparaître une tumeur et les tissus environnants avec une pâleur similaire sur l’image, de la même manière qu’un détail est plus difficile à repérer lorsque la photographie est encombrée. Dans les seins plus denses, ce chevauchement peut réduire la sensibilité de la mammographie, c’est-à-dire sa capacité à signaler correctement une maladie réellement présente.

Les coûts cachés de la détection précoce

Aucun examen de dépistage n’est exempt de compromis, et ces compromis découlent directement de ce que signifient concrètement la sensibilité et la spécificité. Un examen très sensible détecte davantage de cas réels, mais il a aussi tendance à signaler davantage d’anomalies qui ne sont finalement pas cancéreuses, ce qui réduit sa spécificité, c’est-à-dire sa capacité à identifier correctement comme exemptes de maladie les personnes qui le sont. Tout programme de dépistage doit trouver un équilibre entre ces deux propriétés, et aucun examen n’y parvient parfaitement.

Le dépistage introduit également des illusions statistiques plus subtiles, faciles à interpréter à tort comme un succès thérapeutique. Si un cancer est détecté plus tôt, une personne peut sembler survivre plus longtemps après le diagnostic, même si la maladie aurait toujours suivi la même évolution dans les deux cas ; c’est ce que l’on appelle le biais du temps d’avance, et cela peut donner l’impression que la détection précoce est plus bénéfique qu’elle ne l’est réellement. Un effet connexe, parfois appelé biais du temps de séjour, signifie que le dépistage a tendance à détecter plus souvent les cancers à croissance lente, simplement parce qu’ils restent plus longtemps détectables, tandis que les cancers à croissance rapide peuvent apparaître entre deux examens. Ensemble, ces effets peuvent donner l’impression que le dépistage détecte davantage de maladies et sauve davantage de vies qu’il ne le fait réellement, une distorsion clairement exposée pour la première fois au début des années 1990 dans des travaux examinant la manière dont les progrès de l’imagerie surestimaient à la fois la prévalence des maladies et les bénéfices du traitement des anomalies découvertes par l’imagerie. Certaines anomalies détectées par le dépistage, en particulier celles qui évoluent lentement, n’auraient peut-être jamais causé de préjudice au cours de la vie d’une personne ; ce phénomène est généralement appelé surdiagnostic. Rien de tout cela ne signifie que le dépistage est inefficace. Cela signifie que ses bénéfices doivent être soigneusement mis en balance avec ses coûts, plutôt que considérés comme automatiquement acquis.

Une évolution déjà en cours dans le dépistage du cancer du col de l’utérus

Le fait de savoir que le HPV est à l’origine de presque tous les cancers du col de l’utérus a transformé la manière dont le dépistage est abordé dans certains contextes, en ajoutant ou en substituant des tests directs visant les types de HPV à haut risque à la cytologie traditionnelle, ou en les utilisant à sa place. La logique est simple : si le virus est le facteur déclenchant nécessaire, rechercher sa présence peut signaler un risque avant même l’apparition d’une anomalie cellulaire. Cela ne remplace pas les recommandations cliniques en matière de dépistage, qui varient selon les pays et selon le risque individuel, et qui sont établies par les autorités sanitaires plutôt que par une seule étude. Cela illustre toutefois un principe plus général : à mesure que la compréhension de la cause d’un cancer s’approfondit, les stratégies de dépistage conçues autour de ce cancer tendent à évoluer avec elle.

Pourquoi un seul examen ne peut pas couvrir tous les cancers

Les différences entre un frottis cervico-utérin et une mammographie ne signifient pas que l’un des examens serait plus avancé ou plus sophistiqué que l’autre. Elles reflètent la biologie véritablement différente de deux cancers : l’un possède une cause virale identifiable et une longue phase précancéreuse visible ; l’autre ne présente ni facteur déclenchant unique comparable ni surface accessible permettant un prélèvement. Un examen de dépistage universel nécessiterait un type de cancer universel, or les cancers ne sont tout simplement pas aussi uniformes. Chaque examen est conçu autour de la manière spécifique dont la maladie recherchée se manifeste, ce qui explique également pourquoi la méthode de dépistage appropriée, ainsi que sa fréquence, doivent être déterminées avec un professionnel de santé plutôt que selon une règle unique applicable à tous.