Pourquoi la radiothérapie reste importante après une chirurgie du cancer du sein

La radiothérapie utilise des faisceaux de haute énergie, généralement des rayons X, suffisamment puissants pour briser les brins d’ADN à l’intérieur des cellules. Ce type de rayonnement est appelé rayonnement ionisant, car il possède assez d’énergie pour arracher des électrons aux atomes et endommager le matériel génétique dont les cellules ont besoin pour se diviser. Les cellules saines peuvent généralement réparer ce type de dommage. Les cellules cancéreuses, qui se divisent plus souvent et se réparent moins efficacement, sont davantage susceptibles de mourir ou de perdre leur capacité à se multiplier. Les médecins administrent la dose totale en plusieurs fractions plus petites sur plusieurs jours ou semaines. Cette approche, appelée fractionnement, laisse aux tissus sains le temps de récupérer entre les séances, tandis que les dommages aux cellules tumorales continuent de s’accumuler.

Combler le vide laissé par la chirurgie

Lorsqu’une tumeur est retirée par une chirurgie conservatrice du sein, souvent appelée tumorectomie, le chirurgien enlève la tumeur visible ainsi qu’une marge de tissu environnant. Des cellules cancéreuses microscopiques peuvent toutefois rester sur place, trop petites pour être visibles et impossibles à retirer avec un scalpel seul. Une vaste analyse groupée d’essais randomisés portant sur des milliers de femmes a montré que l’ajout d’une radiothérapie après ce type de chirurgie réduit considérablement le risque de réapparition du cancer dans le sein. Elle a également entraîné une réduction modeste mais réelle du risque de mourir d’un cancer du sein au cours des quinze années suivantes. C’est pourquoi la radiothérapie est devenue une composante standard du traitement conservateur du sein plutôt qu’un complément facultatif.

Quand la radiothérapie suit une mastectomie

La mastectomie retire la totalité du sein, mais cela ne garantit pas que toutes les cellules cancéreuses ont été éliminées, en particulier si la maladie avait déjà atteint les ganglions lymphatiques voisins. Les données regroupées de plus de vingt essais randomisés montrent que la radiothérapie après une mastectomie réduit les récidives et améliore la survie à long terme, notamment chez les femmes présentant des ganglions lymphatiques positifs. Le bénéfice tend à augmenter avec le nombre de ganglions atteints, ce qui explique notamment pourquoi les équipes soignantes examinent attentivement le statut ganglionnaire lorsqu’elles décident si une radiothérapie est nécessaire après une mastectomie. Chez les femmes sans atteinte ganglionnaire, l’évaluation est différente et la décision dépend d’autres caractéristiques de la tumeur.

Des schémas plus courts, des résultats similaires

La radiothérapie du sein était autrefois administrée quotidiennement pendant cinq à six semaines. L’hypofractionnement modifie ce calcul : moins de séances, chacune avec une dose légèrement plus élevée, ce qui raccourcit la durée totale du traitement. Des essais randomisés de longue durée, ayant suivi des femmes pendant dix ans, ont montré que les schémas hypofractionnés contrôlaient le cancer et provoquaient des effets indésirables avec une fiabilité à peu près comparable à celle de l’ancien schéma plus long. Des essais plus récents sont allés plus loin, montrant qu’un schéma d’une durée d’une seule semaine pouvait donner des résultats comparables cinq ans plus tard. Ce changement est important sur le plan pratique. C’est un peu comme rembourser un prêt en effectuant moins de versements, mais plus importants, plutôt que de nombreux petits versements : l’effet total est similaire, mais cela demande moins de temps, de déplacements et de perturbations quotidiennes.

Évaluer les risques à long terme

Les effets de la radiothérapie ne s’arrêtent pas à la fin du traitement. Les travaux menés par Sarah Darby et ses collègues, à partir de données de femmes traitées pour un cancer du sein, ont montré que l’exposition du cœur aux rayonnements augmente à long terme le risque de cardiopathie ischémique, c’est-à-dire un rétrécissement des artères qui alimentent le muscle cardiaque. Le risque augmentait proportionnellement à la dose de rayonnement effectivement reçue par le cœur, et cette hausse persistait pendant des années après la fin du traitement. Ce risque est plus important pour les tumeurs du sein gauche, car le cœur se trouve plus près du champ de traitement. C’est notamment pour cette raison que les techniques modernes de planification s’attachent particulièrement à réduire la dose atteignant les tissus cardiaques. Le risque absolu reste faible pour la plupart des patientes, mais il est suffisamment réel pour être pris en compte dans le suivi à long terme après le cancer.

Irradier moins de tissu : l’irradiation partielle du sein

Au lieu d’irradier l’ensemble du sein, certaines approches ciblent uniquement le tissu situé immédiatement autour de l’endroit où la tumeur a été retirée : on parle d’irradiation partielle du sein. Une méthode délivre une dose unique et concentrée pendant la chirurgie elle-même, alors que le lit tumoral est encore exposé. Dans des essais randomisés comparant ces approches ciblées à la radiothérapie standard de l’ensemble du sein, les résultats étaient comparables chez des patientes soigneusement sélectionnées et considérées comme présentant un risque plus faible de récidive. Cette équivalence ne s’applique pas à tout le monde. Elle dépend fortement de la taille et de la biologie de la tumeur, ainsi que d’autres caractéristiques utilisées pour déterminer qui peut raisonnablement recevoir un champ de traitement plus limité.

Radiothérapie et maladie non invasive

Le carcinome canalaire in situ, ou CCIS, est une forme précoce et non invasive de cancer du sein limitée aux canaux galactophores. Un essai de référence comparant la tumorectomie avec ou sans radiothérapie chez des patientes atteintes d’un CCIS a montré que la radiothérapie réduisait de manière significative le risque de récidive locale. Son effet sur la survie globale était beaucoup moins clair, principalement parce que le CCIS lui-même est associé à un faible risque de décès, quel que soit le traitement. Cette distinction influence la manière dont la radiothérapie est discutée dans le cas d’un CCIS : elle réduit le risque de réapparition de la maladie, mais la question de savoir si cela se traduit par un avantage en matière de survie dépend de chaque situation.

Un lien immunitaire rare et non démontré

Les effets de la radiothérapie restent généralement limités aux tissus effectivement atteints. Toutefois, il arrive que le traitement d’une tumeur semble déclencher une activité immunitaire qui affecte également des tumeurs situées ailleurs dans l’organisme. Les chercheuses Silvia Formenti et Sandra Demaria ont décrit ce phénomène comme un effet systémique d’un traitement local. Il est connu sous le nom d’effet abscopal. Il demeure rare, difficile à prévoir et est loin de faire partie des soins standard du cancer du sein. Il doit être considéré comme une question scientifique encore ouverte, plutôt que comme une stratégie thérapeutique sur laquelle une patiente pourrait actuellement compter.

Pris dans leur ensemble, ces résultats décrivent un traitement dont les bénéfices et les risques varient tous deux selon la dose, l’étendue du traitement et la sélection des patientes, plutôt que de s’appliquer uniformément à toutes. Les schémas plus courts, les champs de traitement plus petits et le ciblage plus précis ont chacun rendu la radiothérapie mieux tolérée sans renoncer à son effet essentiel sur les récidives. La question qui reste véritablement ouverte est de savoir jusqu’où cette précision peut aller : quelles patientes peuvent recevoir moins de traitement en toute sécurité et lesquelles ont encore besoin d’un traitement plus complet sont des questions auxquelles les équipes d’oncologie continuent de répondre au cas par cas.