Em que estágio do câncer de mama é necessária cirurgia?

Quando alguém recebe o diagnóstico de câncer de mama, uma das primeiras perguntas geralmente é sobre o estágio. O estágio não descreve apenas a gravidade da doença. Ele determina quais tratamentos fazem sentido, inclusive se, quando e como a cirurgia será realizada.

Como o estadiamento orienta o plano de tratamento

Os médicos determinam o estágio do câncer de mama usando um sistema que avalia três aspectos: o tamanho do tumor, se há comprometimento dos linfonodos próximos e se o câncer se disseminou para partes distantes do corpo. Essas informações são combinadas em um estágio geral, numerado de 0 a IV. O estágio 0 corresponde a uma forma muito inicial e não invasiva chamada carcinoma ductal in situ (CDIS), na qual células anormais permanecem dentro dos ductos mamários e ainda não invadiram o tecido ao redor. O estágio IV significa que o câncer se disseminou para órgãos distantes, como ossos, fígado, pulmões ou cérebro.

Essa numeração é importante porque o câncer de mama se comporta de maneira muito diferente dependendo de ainda estar restrito à mama ou já ter se disseminado para outras regiões. Um tumor que não saiu da mama é, em certo sentido, um problema local que pode ser tratado diretamente com terapias locais. Um tumor que se disseminou pela corrente sanguínea é um tipo diferente de problema, que não pode ser resolvido apenas com cirurgia. Essa distinção está presente em quase todas as decisões sobre realizar ou não uma operação.

A cirurgia como parte padrão do tratamento em estágios iniciais

Para o câncer de mama nos estágios 0 a II, a cirurgia geralmente é considerada uma parte padrão do tratamento. As duas principais opções são a lumpectomia, que remove apenas o tumor e uma margem do tecido ao redor, ou a mastectomia, que remove toda a mama. Durante décadas, muitas pessoas presumiram que remover mais tecido significava uma maior chance de sobrevivência. Ensaios clínicos randomizados de longo prazo, incluindo um liderado pelo pesquisador Bernard Fisher, nos Estados Unidos, e outro liderado por Umberto Veronesi, na Itália, testaram diretamente essa suposição ao longo de mais de vinte anos de acompanhamento.

Ambos os estudos concluíram que a lumpectomia combinada com radioterapia produziu resultados de sobrevivência equivalentes aos da mastectomia total no câncer de mama invasivo em estágio inicial. É um pouco como eliminar uma erva daninha de um canteiro: remover apenas a erva e tratar o solo ao redor controla o problema com a mesma eficácia que desenterrar todo o canteiro, desde que as margens estejam livres e o tratamento complementar cumpra seu papel. Essa descoberta transformou a cirurgia do câncer de mama, tornando o tratamento conservador da mama uma opção legítima e comum, e não um compromisso menos eficaz.

Repensando quanto tecido dos linfonodos deve ser removido

A cirurgia não se limita ao próprio tumor. Os cirurgiões também precisam saber se as células cancerígenas alcançaram os linfonodos sob o braço, pois isso afeta o estadiamento e o planejamento do tratamento. Durante muito tempo, a abordagem padrão era remover a maioria dos linfonodos axilares para examiná-los, em um procedimento chamado dissecção dos linfonodos axilares. Essa abordagem funciona, mas apresenta desvantagens reais, incluindo inchaço no braço e redução da mobilidade.

A biópsia do linfonodo sentinela oferece uma alternativa mais direcionada. Ela identifica e remove apenas o primeiro ou os dois primeiros linfonodos que as células cancerígenas provavelmente alcançariam, quase como verificar o ponto de entrada de um prédio em vez de revistar todos os cômodos. Evidências de ensaios randomizados mostraram que, em muitas mulheres com câncer de mama em estágio inicial e sem comprometimento dos linfonodos, essa abordagem mais limitada pode substituir com segurança a dissecção axilar completa, reduzindo a morbidade cirúrgica sem comprometer os resultados em longo prazo. Essa mudança reduziu de forma significativa o impacto físico da cirurgia do câncer de mama para muitas pacientes.

Quando a quimioterapia vem antes da cirurgia: doença localmente avançada

O câncer de mama em estágio III, frequentemente descrito como localmente avançado, envolve tumores maiores ou um comprometimento mais extenso dos linfonodos, mas o câncer ainda não alcançou órgãos distantes. Nesse caso, a cirurgia continua fazendo parte do plano de tratamento, mas a sequência costuma mudar. Em vez de operar primeiro, os oncologistas frequentemente usam quimioterapia neoadjuvante, ou seja, tratamento administrado antes da cirurgia, para reduzir o tamanho do tumor.

Evidências de metanálises que compararam essa abordagem pré-operatória à administração da mesma quimioterapia depois da cirurgia indicaram que ela pode ser uma estratégia eficaz para reduzir o tumor antecipadamente. Um tumor menor às vezes torna possível uma cirurgia conservadora da mama quando, de outra forma, seria necessária uma mastectomia. Isso não é uma recomendação universal para todas as pacientes com doença em estágio III; a decisão depende do tamanho do tumor, de sua biologia e da resposta de cada caso, mas o exemplo mostra como o estadiamento influencia não apenas se a cirurgia será realizada, mas também em que ordem.

O papel mais restrito e seletivo da cirurgia na doença metastática

O estágio IV, ou câncer de mama metastático, significa que a doença já se disseminou para além da mama e dos linfonodos próximos, alcançando órgãos distantes. Como o câncer não está mais confinado a um único local, a terapia sistêmica — tratamento que percorre a corrente sanguínea, como quimioterapia, terapia hormonal ou terapia-alvo — torna-se a abordagem principal, em vez do tratamento local da própria mama.

Isso levanta uma pergunta óbvia: se o tumor primário ainda está presente, por que não removê-lo também? Um ensaio clínico controlado e randomizado liderado pelo pesquisador Rajendra Badwe examinou exatamente essa questão, comparando mulheres com câncer de mama metastático que foram submetidas à cirurgia do tumor primário com aquelas que não passaram pelo procedimento. O estudo não constatou que a remoção do tumor primário melhorasse a sobrevida global. Esse resultado ajuda a explicar por que a cirurgia do tumor primário não é recomendada rotineiramente na doença em estágio IV. Ela continua sendo algo que os médicos podem considerar em circunstâncias selecionadas, como para controlar sintomas locais, mas não é tratada como um tratamento padrão com intenção curativa, como ocorre nos estágios mais iniciais.

Observando o padrão entre os estágios

Consideradas em conjunto, as evidências mostram um quadro bastante consistente. Na doença em estágio inicial, a cirurgia é um componente padrão do tratamento, frequentemente com intenção curativa, e as opções de preservação da mama demonstraram ser equivalentes à mastectomia quando combinadas com radioterapia. Na doença localmente avançada, a cirurgia continua sendo realizada, mas a quimioterapia frequentemente vem primeiro para tornar o procedimento menos extenso. Na doença metastática, o foco muda quase totalmente para a terapia sistêmica, enquanto a cirurgia local fica reservada para situações específicas e avaliadas individualmente, em vez de ser aplicada como padrão.

O que permanece constante é que o estadiamento não apenas descreve o câncer; ele realmente orienta a conversa sobre o tratamento. Nenhuma dessas informações tem a intenção de substituir a avaliação individualizada feita por uma equipe de oncologia, pois a biologia do tumor, o estado geral de saúde e as preferências da paciente ou do paciente influenciam qualquer decisão real de tratamento.