Por que a radioterapia ainda é importante após a cirurgia do câncer de mama

A radioterapia utiliza feixes de alta energia, geralmente raios X, fortes o suficiente para romper as fitas de DNA dentro das células. Esse tipo de radiação é chamado de radiação ionizante porque carrega energia suficiente para remover elétrons dos átomos, danificando o material genético de que as células precisam para se dividir. Em geral, as células saudáveis conseguem reparar esse tipo de dano. As células cancerosas, que se dividem com mais frequência e têm menor capacidade de se reparar, são mais propensas a morrer ou perder a capacidade de se multiplicar. Os médicos administram a dose total em pequenas frações ao longo de dias ou semanas, uma abordagem chamada fracionamento, para que o tecido saudável tenha tempo de se recuperar entre as sessões, enquanto o dano às células tumorais continua se acumulando.

Eliminando o que a cirurgia pode deixar para trás

Quando um tumor é removido por meio de uma cirurgia conservadora da mama, frequentemente chamada de lumpectomia, o cirurgião retira o tumor visível junto com uma margem de tecido ao redor. Ainda podem permanecer células cancerosas microscópicas, pequenas demais para serem vistas e impossíveis de remover apenas com um bisturi. Uma grande análise combinada de estudos randomizados envolvendo milhares de mulheres constatou que acrescentar radioterapia após esse tipo de cirurgia reduz substancialmente a chance de o câncer voltar na mama. Também produziu uma redução modesta, mas real, no risco de morrer de câncer de mama ao longo dos quinze anos seguintes. É por isso que a radioterapia se tornou uma parte padrão do tratamento conservador da mama, e não um complemento opcional.

Quando a radioterapia é feita após a mastectomia

A mastectomia remove toda a mama, mas isso não garante que todas as células cancerosas tenham sido eliminadas, especialmente se a doença já tiver alcançado os linfonodos próximos. Dados combinados de mais de vinte estudos randomizados mostram que a radioterapia após a mastectomia reduz a recorrência e melhora a sobrevida em longo prazo, sobretudo em mulheres com linfonodos comprometidos. O benefício tende a aumentar conforme cresce o número de linfonodos envolvidos, uma das razões pelas quais as equipes de tratamento avaliam atentamente o estado dos linfonodos ao decidir se a radioterapia é necessária após a mastectomia. Para mulheres sem comprometimento dos linfonodos, o cálculo é diferente, e a decisão depende de outras características do tumor.

Esquemas mais curtos, resultados semelhantes

Antigamente, a radioterapia da mama era administrada diariamente durante cinco a seis semanas. O hipofracionamento muda essa lógica: menos sessões, cada uma com uma dose um pouco maior, comprimindo o esquema total. Estudos randomizados de acompanhamento prolongado acompanharam mulheres por uma década e constataram que os esquemas hipofracionados controlaram o câncer e causaram efeitos colaterais com confiabilidade semelhante à do regime mais antigo e mais longo. Estudos mais recentes avançaram ainda mais, mostrando que um esquema com duração de apenas uma semana pode alcançar resultados semelhantes após cinco anos. Essa mudança é importante na prática. É um pouco como quitar um empréstimo com menos parcelas maiores em vez de muitas parcelas pequenas: o efeito total é semelhante, mas exige menos tempo, deslocamentos e interrupções na rotina da pessoa.

Avaliando os riscos de longo prazo

Os efeitos da radioterapia não terminam quando o tratamento acaba. Pesquisas conduzidas por Sarah Darby e colaboradores, com base em dados de mulheres tratadas para câncer de mama, constataram que a radiação que atinge o coração aumenta o risco de longo prazo de doença cardíaca isquêmica, um estreitamento das artérias que irrigam o músculo cardíaco. O risco aumentou proporcionalmente à dose de radiação que o coração recebeu de fato, e o aumento persistiu por anos após o fim do tratamento. Esse risco é mais relevante para tumores na mama esquerda, onde o coração fica mais próximo do campo de tratamento, o que ajuda a explicar por que as técnicas modernas de planejamento se concentram fortemente em minimizar a dose que chega ao tecido cardíaco. O risco absoluto permanece baixo para a maioria das pacientes, mas é real o suficiente para ser considerado no acompanhamento de longo prazo após o tratamento.

Tratando menos tecido: irradiação parcial da mama

Em vez de irradiar a mama inteira, algumas abordagens tratam apenas o tecido imediatamente ao redor do local onde o tumor foi removido, uma técnica conhecida como irradiação parcial da mama. Um método administra uma dose única e concentrada durante a própria cirurgia, enquanto o leito tumoral ainda está exposto. Em estudos randomizados que compararam essas abordagens direcionadas com a radioterapia padrão de toda a mama, os resultados foram semelhantes em pacientes cuidadosamente selecionadas e consideradas de menor risco de recorrência. Essa equivalência não se aplica a todas. Ela depende fortemente do tamanho e da biologia do tumor, além de outras características usadas para identificar quem é uma candidata adequada a um campo de tratamento menor.

Radioterapia e doença não invasiva

O carcinoma ductal in situ, ou DCIS, é uma forma inicial e não invasiva de câncer de mama confinada aos ductos mamários. Um estudo marcante que avaliou a lumpectomia com e sem radioterapia em pacientes com DCIS constatou que a radioterapia reduziu de forma significativa a recorrência local. Seu efeito sobre a sobrevida global foi muito menos claro, em grande parte porque o próprio DCIS está associado a um baixo risco de morte, independentemente do tratamento. Essa distinção orienta a forma como a radioterapia é discutida no DCIS: ela reduz a chance de a doença voltar, mas a transformação disso em uma vantagem de sobrevida depende do caso individual.

Uma conexão imunológica rara e não comprovada

Os efeitos da radioterapia geralmente ficam confinados ao tecido que ela realmente alcança. Ocasionalmente, porém, tratar um tumor parece desencadear uma atividade imunológica que também afeta tumores em outras partes do corpo, um fenômeno que as pesquisadoras Silvia Formenti e Sandra Demaria descreveram como um efeito sistêmico do tratamento local. Isso é conhecido como efeito abscopal. Ele continua sendo raro, pouco previsível e muito distante de fazer parte do tratamento padrão do câncer de mama. É melhor compreendê-lo como uma questão científica em aberto, e não como uma estratégia terapêutica com a qual uma paciente possa contar atualmente.

Em conjunto, esses achados descrevem um tratamento cujos benefícios e riscos variam de acordo com a dose, a extensão e a seleção das pacientes, em vez de se aplicarem uniformemente a todas. Esquemas mais curtos, campos de tratamento menores e direcionamento mais preciso tornaram a radioterapia mais tolerável sem eliminar seu efeito central sobre a recorrência. O que continua genuinamente em aberto é até onde essa precisão pode chegar: quais pacientes podem receber com segurança um tratamento menos intenso e quais ainda precisam do esquema completo são questões que as equipes de oncologia continuam respondendo caso a caso.