Ce que les marqueurs tumoraux dans les analyses de sang peuvent (et ne peuvent pas) vous révéler

Un marqueur tumoral est généralement une protéine présente dans le sang en quantité plus élevée que la normale. Parfois, les cellules cancéreuses la produisent directement. Dans d’autres cas, elle apparaît parce que l’organisme réagit à la présence d’une tumeur. Dans les deux situations, l’idée de base du dosage des marqueurs tumoraux est simple : mesurer cette substance et utiliser son taux pour en apprendre davantage sur le cancer.

Cette simplicité est séduisante, ce qui explique en partie pourquoi les marqueurs tumoraux attirent autant l’attention. Mais les recommandations cliniques soulignent clairement une limite essentielle. Aucun marqueur tumoral sanguin actuellement disponible n’est suffisamment précis, à lui seul, pour diagnostiquer un cancer. La confirmation d’un diagnostic de cancer nécessite toujours une imagerie et une biopsie tissulaire, au cours de laquelle un petit échantillon de tissu suspect est examiné directement. Le taux d’un marqueur peut augmenter la suspicion ou aider à déterminer la prochaine étape, mais il ne peut pas remplacer cette confirmation directe.

Pourquoi un taux élevé ne signifie pas automatiquement un cancer

Pour comprendre pourquoi, il est utile de réfléchir aux deux façons dont n’importe quel test peut se tromper. Un test peut ne pas détecter des personnes qui ont réellement la maladie, ou signaler à tort des personnes qui ne l’ont pas. Les statisticiens parlent de deux propriétés : la sensibilité, c’est-à-dire la capacité d’un test à détecter les cas réels, et la spécificité, c’est-à-dire sa capacité à éviter les fausses alertes chez les personnes en bonne santé. Un bon test de dépistage doit être performant sur ces deux plans.

La plupart des marqueurs tumoraux présentent une faiblesse sur au moins l’un de ces deux plans. Une protéine dont le taux augmente en présence d’un cancer peut aussi augmenter pour d’autres raisons : inflammation, infection, excroissances bénignes ou même variations normales entre les individus. Dans ce cas, une personne en bonne santé peut obtenir un résultat semblant positif. On parle alors de faux positif, ce qui est important parce que cela peut entraîner des examens supplémentaires, de l’anxiété et parfois des procédures invasives pour une affection qui n’a jamais été un cancer.

L’inverse est également possible. Certains cancers précoces ne produisent pas suffisamment de marqueur pour que le résultat soit considéré comme anormal ; un résultat normal n’offre donc aucune garantie. Un dosage de marqueur tumoral ressemble un peu à une alarme de voiture conçue pour détecter les vibrations. Elle détectera parfois une effraction, mais elle se déclenchera aussi au passage d’un camion et peut rester silencieuse lors d’un vol discret et soigneusement exécuté. Ni un taux élevé ni un taux normal ne racontent à eux seuls toute l’histoire.

La leçon du cancer de la prostate : ce que les essais sur le dépistage du PSA ont révélé

L’antigène spécifique de la prostate, ou PSA, est une protéine produite par la prostate et reste l’un des marqueurs tumoraux les plus étudiés en médecine. Deux grands essais randomisés, l’un mené aux États-Unis et l’autre dans plusieurs pays européens, ont suivi pendant des années de vastes groupes d’hommes afin de déterminer si le dépistage systématique par PSA sauvait réellement des vies. Les résultats étaient mitigés et, au mieux, modestes : le dépistage a détecté davantage de cancers à un stade précoce, mais son effet sur les décès dus au cancer de la prostate était faible et inconstant entre les deux essais.

Le problème le plus difficile était le surdiagnostic : la détection de cancers à croissance si lente qu’ils n’auraient jamais provoqué de symptômes ni raccourci la vie d’un homme. La découverte de ces cancers a conduit à de vrais traitements, notamment la chirurgie et la radiothérapie, avec de vrais effets secondaires, pour des maladies qui n’auraient peut-être jamais nécessité de traitement. L’histoire du PSA constitue désormais l’exemple le plus clair, en oncologie, de la façon dont un signal biologique utile peut malgré tout constituer un mauvais outil de dépistage général.

Pourquoi le CA-125 n’est pas devenu un test de dépistage du cancer de l’ovaire

Le CA-125 est une protéine dont le taux augmente souvent en cas de cancer de l’ovaire, ce qui en fait un candidat naturel à la détection précoce. Un vaste essai randomisé mené au Royaume-Uni a testé directement cette hypothèse, en dépistant des dizaines de milliers de femmes pendant de nombreuses années à l’aide de dosages du CA-125 et d’échographies. Malgré son ampleur et sa durée, l’essai n’a pas montré de réduction claire de la mortalité par cancer de l’ovaire chez les femmes dépistées.

Le CA-125 augmente également dans de nombreuses situations courantes non cancéreuses, notamment l’endométriose, les fibromes et même les menstruations. Dans le contexte du dépistage, ce manque de spécificité se traduit par des fausses alertes, et celles-ci ne sont pas anodines lorsqu’il s’agit du dépistage du cancer de l’ovaire. Elles peuvent conduire à une intervention chirurgicale inutile pour retirer des ovaires qui se révèlent sains. Le résultat de l’essai sur le CA-125 a renforcé un constat déjà visible avec le PSA : le fait qu’un marqueur soit lié à un processus biologique réel du cancer n’en fait pas automatiquement un test de dépistage utilisable à l’échelle d’une population.

Dans quels cas ces marqueurs sont réellement utiles

Tout cela ne signifie pas que les marqueurs tumoraux sont inutiles. Leur véritable intérêt apparaît après qu’un cancer a déjà été diagnostiqué, et non avant. L’antigène carcinoembryonnaire, ou CEA, en est un bon exemple. Il n’est pas utilisé pour dépister ou diagnostiquer un cancer colorectal, mais une fois qu’une personne est prise en charge pour ce cancer, le suivi du CEA au fil du temps aide à montrer si le traitement agit et peut fournir un signal précoce d’une éventuelle récidive.

L’alpha-fœtoprotéine, ou AFP, joue un rôle complémentaire similaire dans le cancer du foie et dans certaines tumeurs issues de cellules reproductrices, appelées tumeurs germinales. Elle est principalement utilisée pour la surveillance, souvent en association avec l’imagerie, plutôt que pour détecter seule une maladie précoce ; une proportion importante des cancers du foie précoces n’augmentent pas suffisamment le taux d’AFP pour être détectés par ce marqueur seul. Un marqueur apparenté, le CA 19-9, est parfois utilisé de manière similaire pour surveiller le cancer du pancréas, avec la même réserve : les affections non cancéreuses touchant les voies biliaires ou le pancréas peuvent également faire augmenter son taux.

Le point commun est le contexte. Ces marqueurs sont surtout utiles pour suivre dans le temps un cancer déjà connu, en comparant les résultats d’une personne à sa propre valeur de référence, plutôt que pour donner une réponse oui/non à une personne sans diagnostic antérieur.

Une approche plus récente : la biopsie liquide et les tests multi-analytes

Ces dernières années, les chercheurs ont tenté de contourner les limites des marqueurs reposant sur une seule protéine en recherchant plusieurs éléments à la fois. Une étude notable a combiné le dosage de plusieurs protéines avec la recherche de fragments d’ADN tumoral circulant, de petits fragments de matériel génétique libérés dans le sang par les cellules tumorales, selon une stratégie parfois appelée biopsie liquide. Cette étude de 2018, dirigée par une équipe de recherche comprenant Joshua Cohen et ses collègues, a montré que cette approche combinée pouvait détecter et localiser approximativement plusieurs types de cancers pouvant être traités chirurgicalement dans des échantillons sanguins.

Il s’agit d’une piste encourageante, mais encore précoce. La combinaison de plusieurs signaux imparfaits peut améliorer la précision globale, mais elle ne résout pas automatiquement les problèmes sous-jacents de faux positifs et de cas non détectés. Ces approches multi-analytes et fondées sur la biopsie liquide restent expérimentales pour la plupart de leurs usages. Elles ne remplacent pas encore l’imagerie et la biopsie tissulaire pour diagnostiquer un cancer, même si elles représentent un domaine de recherche actif et en évolution.

Donner à un chiffre la place qui lui revient

Le point commun du PSA, du CA-125, du CEA, de l’AFP et des tests sanguins plus récents est qu’un marqueur tumoral est un indice, pas un verdict. Un résultat élevé peut justifier des examens complémentaires. Un résultat normal n’exclut pas un cancer. Les décisions concernant l’opportunité de réaliser un test et la manière d’interpréter son résultat dépendent des antécédents personnels, des symptômes et des autres observations, et non du seul chiffre du marqueur.

Cette nuance est facile à perdre dans les conversations courantes, où un résultat de laboratoire supérieur à la normale peut donner l’impression de constituer un diagnostic en soi. Les données de la recherche montrent le contraire : ces tests ont acquis leur valeur clinique parce qu’ils sont utilisés avec prudence, dans des situations précises, en association avec l’imagerie et la confirmation par l’analyse d’un tissu, plutôt que comme un contrôle autonome du cancer. La question de savoir si les nouveaux tests sanguins combinés finiront par modifier cet équilibre reste ouverte et fait toujours l’objet de recherches.